新型农村合作医疗：政策性补偿支出与基层政府财政负担，本文主要内容关键词为：政策性论文,支出论文,基层论文,新型农村合作医疗论文,负担论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1003—5656（2011）06—0063—09
一、引言
长期以来，我国一直实行城乡有别的医疗保障制度，广大农村地区长期缺乏可靠的医疗保障。尽管20世纪50年代开始的农村合作医疗制度曾经通过低成本医疗服务供给模式解决了大多数农村居民的医疗保健问题，并受到广泛赞誉，但它在80年代却迅速走向了萎缩衰退。许多研究发现，农村合作医疗衰退的一个重要原因是农村合作医疗财务困难，一方面市场化改革对人们意识的冲击使得合作医疗制度筹资陷入困境，从而加剧了财务困难；[1]另一方面合作医疗资金来源有限但却没有有效控制支出，进而使得其财务制度不可持续。[2]进入20世纪90年代，政府曾两次试图重构农村合作医疗制度，同样也由于合作医疗筹资困难、政府财政投入严重不足等财务问题而以失败告终。[3][4]2003年政府开始在农村实行新型农村合作医疗试点工作。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度在筹资模式上的根本区别在于：新型农村合作医疗制度的资金来源以个人出资为辅、各级政府财政补助为主。显然，强化政府在新型农村合作医疗制度中的筹资责任有利于解决合作医疗财务制度不可持续性问题。
作为一项政府主导的医疗保险制度，新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）试图实现两项基本政策目标：一是高参合率；二是合意的保障水平。所谓高参合率目标是指“到2010年新农合要基本覆盖农村居民”，而所谓合意的保障水平目标是指“新农合能够减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”①。从理论上讲，任何自愿性医疗保险制度均会面临逆向选择问题。[5]以农户自愿参加为基础的新农合要实现高参合率目标必须能够克服逆向选择问题，而解决逆向选择问题通常有两种方式：一种是引入强制性，即要求所有人一律参保，不论健康状况好坏，从而使自愿性医疗保险转型成为强制性医疗保险；[6]另一种则是对存在逆向选择的市场增加额外的保险补偿金，即通过医疗补助提高对参保者的医疗偿付比例，从而增强自愿性医疗保险的吸引力。[7]对于新农合而言，农村合作医疗过去多次失败的经历造成许多农民对其信任不足，强制性参与势必引发农民的抵触心理，所以强调农民自愿参与便成为体现政府为农民办实事的必然选择。[8]所以，在当前这种农村社会环境下，政府唯有通过增加政策性补偿，即提高财政补助，来实现新农合高参合率目标。同样，新农合要实现合意的保障水平这一政策目标也需要政策性补偿。这是因为新农合“以收定支”的财务原则意味着其保障水平主要取决于新农合筹资规模，而受到农村居民收入水平和支付能力限制，新农合主要筹资来源只能依靠政府政策性补偿。可见，无论是新农合的高参合率目标还是它的合意保障水平目标，其能否得以充分实现都取决于政府能否提供足够的政策性补偿。从新农合政策目标的实现路径来看，政府事实上采取了两阶段的补偿方式。具体来讲，首先是实现高参合率目标，然后通过逐步提高新农合筹资水平来实现合意的保障水平目标。由于两个阶段的政策目标不同，政府需要提供的政策性补偿支出也是不同的，因而两个阶段对于基层政府的财政负担影响也可能不尽相同。
然而值得注意的是，我国目前实行的财政分权体制未必能够保证基层政府有能力承担新农合中相应的财政补助责任。这是因为，1994年财政分权体制改革之后比较突出的问题是，财力在向省、市集中，省级以下政府层层向上集中资金，而包括医疗卫生在内的基本事权却有所下移，尤其是县、乡两级政府，履行事权所需财力与其可用财力高度不对称。[9]特别是2002年农村税费改革之后，基层政府财政支出能力又进一步受到削弱。而新农合统筹层次以县为单位，在没有建立一种与地方财政支撑能力相联系的中央和省市补助制度的情况下，现阶段要求基层政府提供配套的政策性补偿支出，无疑会进一步加重基层政府的财政负担，最终可能会危及新农合财务制度可持续性。
对于新农合政策性补偿支出对基层政府财政负担可能带来的影响，已经引起了学术界的关注。比如，高梦滔通过对云南省的调查研究发现新农合财政补助支出加重了部分贫困县的财政负担；[10]顾昕发现实行“一视同仁”的新农合财政补助分担机制会使财力较弱的县市承担相对更重的财政负担，而且即使实行“有所区别”的新农合财政补助分担机制，县市财政苦乐不均现象依然存在；[11]张广科的调查研究发现，新农合较高的筹资成本和管理成本使得财政困难的县乡政府只能通过种种方式将费用转嫁给所属卫生机构，最后又被转嫁给患者，从而削弱了合作医疗制度的公平性和有效性。[12]
尽管学术界普遍认为政府对新农合的政策性补偿支出可能会加大基层政府的财政负担，而且也提出了各种解决方案，但是已有的研究文献均没有系统评估政府实现新农合高参合率和合意的保障水平两大目标所需要的政策性补偿规模，因而难以评估实现这两个不同的目标所需的政策性补偿支出对基层政府财政负担的不同影响，当然也不能为基层政府财政解困提供可靠的财政分权改革方案。有鉴于此，本文拟从实证角度系统评估新农合政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响，以期能够为合理划分各级政府对新农合的财政支出责任提供可靠依据，进而从财政分权的角度为基层政府财政解困提出相应政策建议。本文首先采用中国健康与营养调查（CHNS）截面数据分析新农合政策性补偿对新农合参合率的影响，然后估算达到政府设定的新农合覆盖率目标所需要投入的政策性补偿支出规模，最后基于分析结果利用河南省县区数据系统评估两个不同阶段政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响。
二、计量模型及相关变量定义
作为一项政府主导的医疗保险制度，新农合采取了以个人出资为辅、各级政府财政补助为主的筹资结构。2003年新农合试点以来，各级政府财政补助标准逐年递增，2009年各级财政补助总和已经达到每人每年80元水平。短短几年时间，新农合参合率快速上升，据统计，全国参合率2004年为75.2％，2006年上升为80.7％，2009年底则达到94％（卫生部《2009年卫生统计提要》）。
但是，政府对新农合政策性补偿支出是否显著提高了新农合参合率呢？目前的研究文献并没有对此作出回答。尽管国内学术界对于农民参加新农合的影响因素进行了大量经验实证分析，但是这些文献考察的影响因素主要局限于三类变量：一是个人及家庭特征，比如高梦滔及朱信凯等的研究；[10][13]二是农民参加新农合的缴费水平、新农合给付结构，比如杨文选等的研究；[14]三是农民能够获得的医疗卫生服务可得性和可及性水平，比如赵晓强等及李燕凌等的研究。[15][16]显然，这些实证文献的明显不足之处在于忽视了政府提供的财政补助对于新农合参合率的影响。
从理论上讲，政府财政补助是影响新农合参合率的一个非常重要的变量，这是因为政府财政补助会提高参合农民获得的保障水平②，而保障水平的提高可以降低个人医疗支出的预期共付率。封进[17]通过模拟研究理论上的推论证实政府如果取消对新农合的财政补助，参合率将会下降到72％。而本文拟利用统计数据从计量的角度研究：（1）政策性补偿支出是否显著影响农民参加新农合的决策行为？（2）如果这种影响是显著存在的，那么它的影响程度又是多大？
关于各相关变量对新农合参合率或个人参加新农合决策行为的影响，国内已经形成了相对成熟的计量分析框架，我们的计量分析将遵循以上框架，同样采用probit模型来进行实证研究。所不同的是，本文的实证分析模型（1）引入了一个新的解释变量，即政策性补偿支出，用来检验其对新农合参合率的影响。
本文关注的主要解释变量——政府政策性补偿支出
的度量指标是用各级政府为新农合参合农民每人每年提供的财政补助金额总和表示。而回归方程（1）的控制变量则选取了以下三类变量：
（1）个人及家庭特征变量。个人及家庭特征变量包括：年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、健康状况、个人收入以及家庭人口规模等。本文将婚姻状况分为“在婚”和“不在婚”两种状态，未婚、离婚、丧偶和分居都归属于“不在婚”状态；受教育程度分为5个等级，分别为小学及以下、初中、高中、中专或职业学校和大专以上；个人健康状况选择以健康自评等级作为度量指标，这是因为个人健康自评等级能够综合描述个人动态的健康状况，也能对死亡率、发病率作出很好预测，是反映个人健康的重要信息；[18]个人收入变量在研究中用家庭人均年纯收入来度量，其原因是农村家庭成员个人的决策依赖于整个家庭的经济情况，且这种度量也降低了收入对于某个家庭成员健康状况的敏感程度。[19]
（2）医疗可及性和可得性变量。医疗卫生服务可及性变量用农村居民就医时经常选择的最高等级医疗机构度量，它代表了农村居民获得质量可靠的医疗服务的方便程度。而医疗卫生服务可得性变量用农民在经常去就医的医疗机构治疗一次感冒所花费的医疗费用度量，因为感冒治疗费用反映了基本医疗服务价格，代表了基本医疗服务对农村居民的可得性。
（3）地区变量。将农村居民所在的省份按地域不同划分成东部地区、中部地区和西部地区。
三、政策性补偿支出对新型农村合作医疗参合率的影响：实证分析结果
（一）数据来源及描述
本文使用的数据来源有两个：一个是中国预防医学研究院和美国北卡罗莱纳大学在中国进行的家庭健康与营养调查数据（China Health and Nutrition Survey，简称CHNS）；另一个是河南省2004年至2009年县区新农合收入支出等有关统计数据。其中，中国健康和营养调查（CHNS）数据用于估计新农合保障水平对参合率的影响，而河南省2004年至2009年县市区数据则用于评价新农合政策性补偿支出对地方政府财政负担的影响。
中国健康和营养调查（CHNS）采用多阶段分层抽样方法，调查样本兼顾了东部、中部和西部地区，覆盖了辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州等9个省，包含了1989年、1991年、1993年、1997年、2000年、2004年和2006年共7个年度的社区调查、住户调查、膳食调查、成人调查、儿童调查等丰富和翔实的数据。由于我国新型农村合作医疗制度试点始于2003年，所以本文选取了2004年和2006年两年数据，采用独立混合横截面形式④，并将研究对象限定于开展了新型农村合作医疗试点地区18岁以上的成年人，最终一共获得有效样本4426个。由于部分变量存在缺失值，不同的回归方程中实际样本数会存在差异。研究中的财政补助、个人缴纳的参合费用、感冒治疗费用、家庭人均纯收入等变量都用CHNS数据库提供的2006年价格指数衡量。
在本文采用的4426个样本中，2004年样本量为1054个，2006年样本量为3372个。2004年取值为1的样本为625个，2006年取值为1的样本为2416个，由此可知2004年和2006年样本中新农合参合率分别为59.2％和71.6％。值得注意的是，我们得到的样本参合率与国家公布的调查数据并不相符，这是因为本文的样本数据仅包括18岁以上成年人。
表1为新农合财政补助与农民是否参加新农合之间的关系表。从中可以看出，财政补助越高，个体参加新农合意愿越强。
表2给出了用于计量分析的主要变量的统计性描述。从表中可看出，回归方程中很多解释变量都为离散变量，且有些解释变量需要设定为多个虚拟变量。本文中对于教育程度虚拟变量以小学及以下为参照组，对于地区虚拟变量以西部地区为参照组，对于自评健康等级虚拟变量以“非常好”为参照组，对于就医时经常选择的最高等级医疗机构则以村级医院为参照组。
（二）实证结果
本文实证分析主要关注的是政府政策性补偿支出对于农民参合意愿的影响。为了检验模型估计参数的稳健性，我们采用逐步引入控制变量的方式对方程（1）进行了回归，最终得到三组回归结果，用表3表示。具体做法是：首先，将农民参合意愿与新农合政策性补偿支出、个人缴费水平以及个人特征变量进行回归，估计结果报告在表3的第（1）列。从第（1）列可以发现，政策性补偿支出变量的系数为0.0203532，且在置信水平为1％的条件下显著。这表明政策性补偿支出对农民参合意愿有正效应。然后，在第一组解释变量的基础上，引入家庭特征变量对方程进行回归，估计结果报告在表3的第（2）列。从第（2）列可以发现，政策性补偿支出变量的系数为0.0209306，比之前系数仅增加了0.00058，且系数依然在置信水平为1％的条件下显著。最后，在第二组解释变量的基础上，再引入地区变量对方程进行回归，这是考虑到不同地区的经济发展水平不一样，基层政府组织和动员力度也可能不一样，从而对农民参合意愿产生的影响也不同。引入地区变量后的估计结果报告在表3的第（3）列。引入地区变量之后，政策性补偿支出变量的系数和显著性水平都没有发生明显变化。这证明模型的回归结果是相当稳健的，表明政策性补偿支出对农民参与意愿有显著的促进作用，财政补助每提高1个单位，整个社会参合率将会提高1.01％。⑤
从第（3）列回归结果还可以看出，个人缴纳的参合费用、婚姻状态、受教育程度、选择就诊的医疗机构等级、年度变量、感冒治疗费用、地区等变量都显著影响个人参合意愿，这与现有的相关文献研究结果具有一致性。具体讲：个人缴纳的参合费用越高，个人参加新农合意愿便越强。这一方面反映了政府行政动员对农民参加新农合有积极影响，另一方面也表明农民对新农合的信赖程度和接受程度随个人缴费的提高而增加。受教育程度较高的人参与意愿较低。对这一结果一种可能的解释是受教育程度高的人往往有更高的流动性，由于高流动性会给这一部分人群带来医疗保险补偿的不便，进而使他们不愿意参加“新农合”。选择经常在“市级医院”就诊的人参合意愿显著低于选择在“村级医院”就诊的人，而选择在“县级医院”和“乡镇医院”就诊的人参合意愿与选择在“村级医院”就诊的人相比，无显著差别。年度虚拟变量的系数显著为负，这表明在控制了其他可观察因素之后，2006年对新农合参合率的影响要低于2004年对新农合参合率的影响。这说明新农合政策性补偿支出对于新农合参合率存在正向促进作用，这也间接证实了封进[17]通过模拟得出的政府补助力度影响农民参加新农合行为的结论。感冒治疗费用反映了基本医疗服务价格，回归结果表明它与新农合参合率之间存在正相关关系，反映了很多地区将门诊费用纳入新农合补偿范围之后对于农民参加新农合的正向激励作用。“东部地区”和“中部地区”相比“西部地区”参合意愿更加强烈，可能是经济发达地区有更强的保健意识。个人自评健康为“好”、“一般”和“差”的人参加新农合的意愿高于个人自评健康“非常好”的人，这说明逆向选择问题仍然存在。
四、政策性补偿支出的目标与基层政府财政负担
作为一项财政补助政策，政策性补偿支出对新农合制度绩效有两个方面的影响：其一是政策性补偿支出可以显著提高农民参合意愿，从而有利于实现新农合的高参合率目标；其二是政策性补偿支出有助于提高新农合对于参保人的医疗报销比例，从而有助于新农合达到合意的保障水平这一政策目标。在制度安排上，新农合事实上通过两个阶段的政策性补偿支出来实现这两个基本目标。具体来讲，第一阶段政策性补偿支出的主要目标在于实现高参合率，第二阶段政策性补偿支出的主要目标是通过逐步提高筹资水平和报销比例来减轻疾病给农民带来的经济负担、提高农民健康水平。
基于probit模型的回归结果，我们可以评估政府在这两个阶段的政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响。具体讲，首先利用上面所得出的实证研究结论可以分析旨在实现高参合率目标的第一阶段政府政策性补偿性支出对于基层政府财政负担的影响。从回归结果可以得出，财政补助每提高1个单位，整个社会参合率将会提高1.01％，这表明新农合政策性补偿支出的增加对于农民参合意愿有显著的促进作用。根据2004年和2006年中国健康与营养（CHNS）调查数据可以估计出这两年新农合的平均参合率为68.7％，而人均政策性补偿支出水平则为33.68元。这样，如果以这两项指标作为财政政策设计的基础和出发点，那么政府若想使新农合覆盖率目标达到90％—95％，政府的人均政策性补偿支出则必须相应的达到54.77元—59.7元。而通过2004年到2009年全国新农合实际筹资统计表（表4）可以得知，2008年新农合人均筹资水平为96.3元，扣除当年参加新农合个人缴纳的20元左右的参合费用，2008年新农合政策性补偿支出人均实际已达到76.3元，这表明政府通过政策性补偿支出在2008年已经实现了新农合基本覆盖全国农村居民的目标。为了进一步研究2008年之前政府为了实现第一阶段目标所实行的补偿性财政政策对基层政府的财政负担影响，本文以河南省县区调查数据为样本进行进一步分析。表5给出了河南省县区2004年到2009年新农合的财政支出情况。
从表5中可以看出，尽管河南省基层政府对新农合财政补助支出占各级地方政府总的财政补助支出比重从2004年之后一直保持在30％左右，但是2008年之前基层政府财政补助支出占本级地方医疗卫生费用支出的比重、占本级地方财政收入的比重及占本级地方财政支出的比重都呈现出下降趋势。据此，我们可以推知旨在实现高参合率目标的第一阶段政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响是逐渐减轻的。
而从表4可以看出，从2008年开始人均筹资水平和每人次补偿支出都明显增加，这表明政府实现新农合基本覆盖率目标之后，政策性补偿支出目标也相应地由提高参合率转向提高新农合保障水平。再利用表5可以进一步考察旨在实现合意保障水平目标的第二阶段政策性补偿支出对基层政府的财政负担的影响。从表5所提供的河南省的数据来看，基层政府2008年的财政补助支出占本级各项支出比重明显增加，尤其是财政补助支出占本级地方财政收入的比重和占本级地方财政支出的比重均明显高于2006年和2007年的水平。而2009年尽管其财政补助支出占本级地方财政收入的比重和占本级地方财政支出的比重相比2008年有所降低，但是仍明显高于2006年和2007年的水平。据此可看出旨在实现合意的保障水平目标的第二阶段补偿性支出政策事实上增加了基层政府的财政负担。
五、结论与政策建议
本文利用中国健康与营养调查（CHNS）所提供的数据，从实证的角度检验了政策性补偿支出对于新农合参合率的影响，估算了新农合实现高参合率目标所需的政策性补偿支出规模，并系统评估了政策性补偿支出对于基层政府财政负担的影响。其主要研究结论为：
（1）新农合政策性补偿支出的增加对于农民参合意愿有显著的促进作用，即政府的财政补助每提高1元，整个社会参合率将会提高1.01％。根据这一估计结果可知，如果政府设定的新农合期望参合率目标为90％—95％，则政府实现该目标相应的政策性补偿支出水平人均应达到54.77元—59.7元。
（2）2008年之前政府政策性补偿支出的主要目标在于提高新农合的参合率，在这一阶段基层政府承担的财政补助支出占本级地方财政收入、地方财政支出等比重是逐渐降低的。
（3）2008年之后政府政策性补偿支出的主要政策目标在于提高新农合的保障水平，在这一阶段基层政府承担的财政补助支出占本级地方财政收入、地方财政支出等比重开始增加。
从总的趋势来看，政府对新农合的政策性补偿支出虽然提高了新农合的参合率和保障水平，但却增加了基层政府的财政负担，尤其是2008年之后有增大趋势。基于此，本文提出如下政策建议：
（1）加大中央政府对新农合财政补助的支出责任。在我国现阶段的财政分权体制下完全依靠地方政府很难实现基本的医疗服务均等化目标，因此应该加大中央政府对新农合财政补助的支出责任，这样既可以减轻基层政府财政负担，又可以使各地居民能够享受到均等化的基本医疗服务。
（2）适度增加省级政府对新农合的财政补助分担比例。2008年之后基层政府财政负担增加的另一个很重要的原因是财政补助支出责任在各级地方政府之间的分配不合理，基层政府负担比例过重。比如河南省一直执行财政补助按省市县5∶2∶3的分担比例，而山东省基层县级政府承担的财政补助金额占地方政府总的财政补助金额的比重从2008年的23.8％上升到2009年的26％，2010年则达到27.9％⑥。因此，为了有效减轻基层政府财政负担，应该增加省级政府对新农合的财政补助的分担比例。
（3）提高新农合统筹层次。提高统筹层次不仅可以有效缓解基层政府财政负担，而且可以强化新农合社会保险功能和增强新农合财务制度可持续性。因此，建议逐步将新农合的统筹层次从县级统筹过渡到以市级统筹为主。
收稿日期：2011—01—11
注释：
① 《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号）。
② 新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，“以收定支”的财务原则意味着参合农民得到的保障水平主要取决于新农合筹资规模，因而我们可以通过下式近似得到参合农民的保障水平为：
其中，c为共付率，1－c为补偿比例，即参合农民获得的保障水平；s、f分别为参加新农合的农民每人每年政府财政补助金额和缴纳的参合费用；T为新农合参合率；P为农民患病概率；e为大病住院人均支出医疗费用。由于政府的财政补助，所以1－c上升。
③ 在本文的研究中，模型包含了2004年和2006年混合截面数据，通常，总体在不同的时期会有不同的分布，因而我们在回归方程中加入年度虚拟变量来反映截距跨期变化。
④ 使用独立混合横截面可以加大样本容量，把不同时点从同一总体中抽取的多个随机样本混合起来使用，可以获取更精密的估计量和更具功效的检验统计量（伍德里奇，2002）。
⑥ 山东省数据来源于山东省2008年、2009年及2010年一季度全省新型农村合作医疗运行情况的通报。