曹爱明
（安徽省太湖县人民医院 安徽 太湖 246400）
【摘要】实行医保制度全覆盖是我国医药卫生体制改革的重要任务和主要目标，医院医疗核心制度的落实，医疗行为的规范、合理是医保基金支付的前提条件。医保管理就是医院要主动适应医保制度的发展，制订各项规章制度，采取严厉考核措施，保证各项医保政策的具体落实。为此，医院必须借助大数据，把控制医疗费用的增长做为主要抓手，把药品费、材料费、检查费做为医疗费用的监控重点，加强医保管理工作，既维护患者利益、医院利益，又能保障医保基金在安全、有效的状态下运行。
【关键词】医药卫生体制改革；大数据；医院医保管理
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）05-0156-03
The hospital medical insurance management of the era of large data Cao Aiming. The People's Hospital of Taihu County, in Anhui Province, Taihu246400, China
【Abstract】Implement a complete coverage of medical insurance system is an important task of medicine and health care system reform in our country and the main target, the implementation of the hospital medical core system, specification, reasonable medical behavior is the premise of medical insurance fund pays. Health care management is the hospital to take the initiative to adapt to the development of medical insurance system, formulate the rules and regulations, strict inspection measures, ensure all the specific implementation of health policy. Therefore, hospitals must use big data, to control the growth of medical costs as the main way to put the expended, material fee, inspection fee as the monitoring key of medical expenses, strengthen the health management work, both the interest of the patients, hospitals, and can guarantee health insurance fund under the conditions of safe and effective operation.
【Key words】Medical and health system reform; Big data; Hospital health care; Management
所谓“大数据”，是指某个数据存取点的数据量非常之大，以至于利用常规的软件工具已经难以对其进行搜集、管理和加工，其数据规模往往达到了PB（1024TB）级。大数据时代，各行业数据激增且繁杂。医院具有典型的“大数据”特征：一是数据量大；二是数据类型复杂。医院要做到医保数据及时上传、审核、结算，并挖掘数据信息，进行统计分析，为医院医保管理和医疗质量管理提供决策支持。大数据时代的医保管理已成为我们医院医保管理者探讨的重要课题。充分利用大数据，为有效指导医院医保管理工作，提供了更高的数据服务平台和管理手段，医保管理更加规范化和精细化，提高了各级医院医保管理者水平。
1.医保管理者学会用数据说话
随着医院信息化的发展，医院业务数据呈爆炸式增长，我们医院先后有医院信息系统(Hospital Information System, HIS)、临床信息系统（Clinical Information System, CIS）、医学影像信息系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、实验室信息系统（Laboratory Information System, LIS），为信息化医保管理提供了有利条件。医保管理者要懂得利用大数据，并从大数据中获取有用资讯，从医保管理角度入手改变医院运营机制，降低患者住院费用，降低医疗成本，提高医院经济效益。借助于医院信息平台，注重数据分析，实现医保费用的实时监控；同时利用数据挖掘和分析技术建立医保管理系统，为医保管理者提供了全面、系统、实用、更有针对性的统计分析资料，改变了过去的管理观念，学会用数据说话。
1.1 参保患者分类管理
随着社会经济的发展，进入了全民医保时代，医院就诊患者医保种类多，有政府主导的新农合、城镇职工、城镇居民，还有社会保险、商业保险、自费等几类。医保统筹水平不同决定了医保患者的就医政策、补偿待遇、结算方式、结算流程等各不相同；医护人员每天面对众多的医保患者，在执行医保政策方面相当困难，也给医院医保管理带来了一定难度。在过去粗放式经营思想、手工结算的环境下，医院不可能做好各类医保患者的管理。医保政策的全面实行给医院管理信息化提出了更高要求。在大数据时代，医疗行业的信息化水平不断提高，为信息化与医保管理的有机融合带来了技术上的突破。我们把医保患者实行分类管理，每一类患者就医都有身份标识；电子处方打印显示患者类型，便于识别患者身份。每一种医保类型使用的目录内药品和基金支付范围内的项目都有不同标记，有医保属性提醒，每一个临床医生都能根据患者医保类别对应运用；对基金支付范围外的自费、自付项目实行知情告知书签字，明确了医患双方的责任。医保办可以随时监控网络数据，从患者入院医保身份的确认，到医疗过程的每一个环节的监控，乃至康复出院带药，都有严格要求和制度规定。因违规行为被医保拒付费用责任落实到科室和个人，与科室的劳务奖金和年终评选评优挂钩。
1.2 医保费用实时监控
医院医疗核心制度的落实，医疗行为的规范、合理是医保基金支付的前提条件。造成医保拒付医院费用的原因有多种：医保费用定额超标，药品费、检查费、材料费（简称人均“三费”）超标，药品超剂量、超适应症使用，出院超剂量带药，医嘱记录与收费项目不符等。为了减少医院损失，维护医保患者的权益，我们必须采取费用即时监控措施，为此医保办积极与医院信息科合作，共同完善医保信息平台建设，实时监测全院数据，实行院科两级监管。医保办每月将人均“三费”考核控制指标发送到各病区，各病区根据指标数据及时监控本科室患者住院费用；同时医保办定期反馈科室“三费”指标控制情况，将医保数据细化到医师个人，并借助数据分析系统，帮助科室分析超标的原因和可采取的控制措施，如人均材料费的增加，可能是开展的大手术例数比去年同期增加，或者是新技术、新项目的开展导致人均“三费”增加等等，以考核体系为杠杆，要求科室降低次均费用，努力减轻患者个人费用负担。大数据分析能推进医保管理由终末管理向过程管理转变。如下表1（部分）。
表1 农合出院病人费用控制考核指标（2014年第四季度）
1.3 药品预警管理
1.3.1每床日药品费控制 借助数据平台，对每月使用药品金额前20位药品品种排名，对用药量前20位医生进行排名，并内网公示。以各病区上一年的每科每床每日均药品用量为标准实行每月监控，季度考核，超标准部分扣罚科室10%，每个月反馈扣罚情况。加强用药管理，杜绝大处方，强化医生合理用药意识。如下表2（部分）。
表2 床日药品费用统计
注：统计时间为2014年11月份
1.3.2抗菌药物临床应用监测 按照抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，网络设置各级医师使用抗菌药物的处方权限，杜绝医师违规越级处方的现象，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，处方点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并对点评中发现的问题，利用网络进行跟踪管理和干预，实现持续改进。利用信息化管理加强抗菌药物临床应用监测，既符合医保管理要求，避免了医保核查扣款，又达到抗菌药物临床应用的整治目标；同时医院药品目录管理、药品采购、药占比控制和用药监管规范化，制度化。
1.3.3新农合预警药品管理 2013年开始，安徽省新农合实行25种药品预警管理，我们借助安徽省完善的新农合信息平台，提取患者去年使用药品品种、品规和费用，将指标下发到各临床科室，并制订相应考核措施。医保办、药学部、网络中心密切配合，在医生开具处方时网络根据药品使用金额主动进行限制用药，每月提取新农合平台数据，将超范围、超指证、超指标费用处罚到科室及每一个临床医生，对科室预警药品的使用实时监控，并定期反馈给临床科室，为临床医生及时提供数据，避免医保考核扣款，减少医院损失，达到医保管理考核要求。
2.医疗保险智能辅助审核
实行医保全市统筹以后，全市各县医院医疗保险智能辅助审核信息系统上线，医保监管者借助大数据之手，可做到对千千万万份医疗费用单据“把脉”，其审核一份医疗费用单据用时不到一分钟，不仅能筛出疑似过度医疗，还能初步判读出费用是否违规、用药是否符合临床应用规则。同样审核一份医疗费用单据，要筛查出疑点，人工审核平均需要20分钟左右，而智能辅助审核信息系统不到一分钟。比如一名肠消化不良患者住院治疗，医生为其使用了“白蛋白”，审核系统瞬间就在计算机上弹出提示信息，“不符合临床用药规则”，提示信息注明了“白蛋白”适用的患者，还给出了这种药的适应症、禁忌症、输注指证等信息。智能软件能筛出不合理医疗费用，倒逼医院加强医保管理，规范医疗行为，发现问题及时整改，减少医院损失，保护参保群众利益，维护百姓的医保基金安全，提高了医院医保管理效率。
3.利用信息化手段 多科室紧密协作
医院医保管理需要各职能科室及临床科室的协作和配合，医保参与医院药品、耗材及设备的进入和使用及医保药品、耗材的分类维护；与医保经办机构的数据对接及医保项目的匹配；出院患者医疗费用的审核等等，各项业务的操作都有规定的流程和程序，医保管理工作更加精细化。借助大数据，依托信息化平台，更好地为临床和患者服务。
4.民政、医保数据互通
医院配合民政部门建立城乡医疗救助“一站式”管理服务平台，实现与民政部门的数据接口，极大方便了医保特困人群的医疗民政救助补偿结算，简化了结报程序，免除了特困人群辗转各单位补偿的繁琐。
在大数据环境下，医保管理者从单一、简单的管理模式向管理手段多样化、管理水平科学化、规范化和精细化方向发展，由终末管理向过程监管转变，对医保运营进行全方位监控。大数据时代的医院医保管理不仅使医疗服务管理工作更加规范，医院的社会效益和经济效益得到明显提升，也维护了医保患者的利益，降低了医保基金风险，构建了医保患三方的和谐关系，医保管理得以健康发展。
【参考文献】
[1] 于滢华，朱萧等.以医院信息化改革为契机 加强医保管理工作.计算机与信息化,2014年第9期.
[2] 医保审核 借大数据之手1分钟查出过度医疗.成都商报电子版, 2014年6月19日.
论文作者:曹爱明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/7/6
标签：医保论文; 医院论文; 数据论文; 患者论文; 科室论文; 药品论文; 费用论文; 《医药前沿》2015年第5期供稿论文;