刘玉霞
（湖南省湘潭市中心医院血液科淋巴瘤病房 湖南 湘潭 ４１１１００）
【中图分类号】Ｒ４７３．５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００５８－０１
【摘要】总结了６０例急性高白细胞白血病的护理经验。主要护理措施包括心理护理、健康教育、血细胞分离术的护理、密切观察病情变化、用药护理、出血护理、贫血的治疗及护理、正确采集各种标本、降低机体耗氧量、感染的预防与相应护理措施、全面详细的出院指导等，认为全面有效地护理是提高患者治疗效果达到完全缓解的重要保证。
【关键词】高白细胞；白血病；护理
急性高白细胞白血病是指外周血白细胞＞１００×１０９／Ｌ的白血病患者［１］。此类白血病属于高危型白血病，易发生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血、阴茎异常勃起等。高白细胞血症不仅增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率［２］。我院自２０１１年１２月至～２０１３年１２月对收治的６０例高白细胞白血病患者给与全面有效地综合护理措施，疗效显著，现将有关临床护理体会报告如下。
１、 临床资料
本院２０１１年１２月至～２０１３年１２月高白细胞白血病患者６０例，男性４２例，女性１８例，年龄１５～４５岁，中位年龄３１．５（１５ ～４５）岁。所有病例均经血常规、骨髓形态学及其他实验室资料明确诊断，所有患者诊断均符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》［３］，其中急性非淋巴细胞性白血病３８例，急性淋巴细胞性白血病２２例。对全部患者进行有效的心理护理、健康教育、白细胞去除术的护理、治疗过程中密切观察病情变化、用药护理、贫血的治疗及护理、正确采集各种标本、注意观察血栓综合征的形成并采取相应的护理措施等。经过医护人员的精心护理，６０例患者全部好转出院。
２、 护理
２．１ 心理支持及健康教育
护士评估患者的心理状态，耐心倾听病人的诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达出内心的悲伤情感。向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡，并引起食欲下降、失眠、免疫低下，反过来加重病情，从而帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。向病人介绍已缓解的典型病例，请一些长期生存的病人进行现身说法，组织病友之间进行治病养病经验的交流，帮助病人建立良好的生活方式，化疗间歇期间坚持每天适当活动、散步、打太极拳，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力做些有益的事情，让病人感受到生命的价值，提高生存的信心。给予有力的社会支持，当病人确诊后，家属首先要承受住这一打击，努力控制自己的情绪，同时关心、帮助病人，使病人感受到家人的爱与支持，护士应尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网，增强战胜病魔的信心。详细介绍本病治疗方案、治疗过程中的注意事项及可能出现的反应，说明通过本方案能取得良好的效果，帮助患者及家属树立信心。
２．２ 白细胞去除术的观察与护理
此类患者白细胞过高，可导致循环阻力增加，血液流变学障碍，白细胞瘀滞，易发生颅内出血及呼吸窘迫综合征，短期内可迅速死亡，病死率达６％。白细胞去除术可迅速减少循环血中的白细胞，改善危急状态，减少和避免过量白细胞在体内坏死所导致的发热、高钾、高尿酸血症及ＤＩＣ的发生。６０例患者均进行了白细胞单采术，每隔２、３天分离１次，平均为２次，护士在治疗前向患者介绍血细胞分离术的治疗目的、方法、效果及配合，鼓励患者稳定情绪，树立信心。为患者选择肘部大血管，行１８号外周静脉留置针穿刺，选择好分离程序，以温度为３７．９℃的０．９％氯化钠注射液２０００ｍｌ和肝素盐水１０００ｍｌ预冲洗管路装置，清除血浆分离器中的残留气体，预热管路。分离过程中密切观察静脉穿刺部位有无堵塞及移位、有无渗漏及血肿，保持采血的通畅
［４］，密切关注患者的血压、心率、呼吸、体温，是否有皮肤痒、麻木等症状，备齐急救药品，如肾上腺素、地塞米松、１０％葡萄糖酸钙、抗组胺药等，白细胞单采术过程中予心电监护、吸氧，调节室温达２６℃，及时做好记录。
２．３ 用药护理
口服羟基脲时注意保证药量准确、时间准确，用药期间定期检查外周血象，必要时调整药量。联合化疗对肝功能有损害作用，用药期间应观察患者有无黄疸，并定期监测肝功能。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前后要监测患者心率、心律及血压，药物要缓慢静滴，速度＜４０滴／ｍｉｎ。
２．４ 预防高尿酸血症
鼓励患者饮水可稀释尿液，增加排尿量，促进尿酸的排出，防止尿酸盐的形成和沉积，预防高尿酸血症。适当饮水还可降低血液黏度，对预防痛风有一定的好处。只要肾功能正常，每日饮水量２０００～３０００ｍｌ为宜，保持尿量每日在２０００ｍｌ以上。多吃碱性食物，碱性食物可增加体内碱的储量，使体液ｐＨ值升高。ｐＨ值升高可防止尿酸结晶形成和促进其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石或使已形成的结石溶解。但菠菜、蘑菇、芦笋等含嘌呤较多，故应少食为佳。禁酒，按时服用别嘌呤醇，正确长期的用药可以纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积于关节及肾脏，以减少和避免并发症。对于影响尿酸排泄、分泌和增加生成的药应停用和慎用，如双氢克尿噻、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺等利尿剂以及青霉素、维生素Ｂ１、维生素Ｂ２、胰岛素、右旋多巴等。定期复查血尿酸。
２．５ 降低机体耗氧量
患者重度贫血期间由于血液中血红蛋白显著减少，致动脉血氧含量下降，组织严重缺氧［５］，．给予患者生活上全面的照顾，嘱患者绝对卧床休息，禁止一切自主活动，包括翻身、肢体活动、抬臀、自主进食、转颈等，床上大小便禁止用力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每１～２ｈ给予被动活动肢体及翻身１次，防止压疮及下肢深静脉血栓形成。喂食前将床头缓慢抬高２０～３０°，用大小适宜的勺子喂食，不用吸管，每次进食时间以５～１０ｍｉｎ为宜，患者感觉劳累或不适时，立即停止进食。少食多餐，以减轻胃肠负担，防止呕吐。随着贫血改善，逐渐增加半流质饮食及软食。给患者详细讲解活动与休息的重要性，取得患者的配合。输血后患者上述症状逐渐减轻，做好输血护理。
２．６ 出血护理
急性高白细胞白血病患者常有血小板减少，化疗预处理及联合化疗后血小板常进一步下降，患者常有出血倾向。本组患者２例牙龈出血，２例鼻腔出血，５例皮肤出血，出血症状都得到了控制。首先嘱患者绝对卧床休息。当血小板低于１０×１０９／Ｌ或有明显出血症状时，应遵医嘱输入血小板。患者禁止刮须，禁用手挖鼻腔。尽量避免肌肉注射，不可避免时应在注射后用无菌棉球压迫针眼１０～１５ｍｉｎ。每日观察患者食物情况，避免食用生、硬食物，防止消化道出血。颅内出血是该病死亡的最主要原因，当患者出现恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁不安时，要警惕颅内出血，应观察患者生命体征变化，并及时报告医生做好抢救准备。
２．７ 感染的预防与护理
急性高白细胞白血病患者免疫力低下，化疗会进一步导致骨髓抑制，粒细胞严重缺乏，常易发生感染，甚至因严重感染而危及生命。对患者的眼、耳、鼻、口腔、肛门及外生殖器等与外界相通的器官，都应预防感染的发生。可用利福平眼药水或氯霉素眼药水滴眼，２次／ｄ，鼻腔用薄荷油或石蜡油涂抹，２次／ｄ，每晚及便后用１：５０００ＰＰ液坐浴、清洗阴部。病房每日需开窗通风，紫外线照射１次。限制探视，有条件可让患者住单间或层流洁净病房。必要时遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子。
２．８ 肿瘤溶解综合征的护理
对化疗药物敏感或者肿瘤负荷重的患者，经有效治疗后，大量白血病肿瘤细胞溶解破坏、快速释放其内容物而导致的一组代谢异常和电解质紊乱的症候群，以高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒和肾功能不全为特征［６］。它是化疗后最严重的并发症。化疗期间应严密监测电解质变化及肾功能情况。高钾血症是此过程中威胁患者生命的并发症，应严密观察患者的生命体征及神志的改变，持续心电监护，监测血氧饱和度，密切观察血钾的动态变化，严密观察心电监护波形的变化，有异常及时报告医生。一旦出现高钾血症，应使用钙剂、碳酸氢钠、速尿等，对高钾且有少尿或无尿者及时血液透析，化疗期间定期检查白细胞计数、血尿酸浓度以及尿沉淀检查等。记录２４ｈ出入水量，注意观察有无血尿或腰痛发生，鼓励患者多饮水，每日饮水量３０００ｍＬ以上，以利于尿酸和代谢产物的稀释和排泄，减少对泌尿系统的化学刺激，防止尿酸性肾病。
２．９ 饮食护理
护士应全面了解患者的饮食习惯，给予个体化的饮食指导，予患者营养丰富、高蛋白、低脂肪、高维生素，易消化的饮食并注意饮食卫生，避免食用刺激性大及较硬或骨刺较多易损伤口腔粘膜的食物，化疗期间应供给充足的水分，促进化疗药物的排泄，少量多餐，进食后可根据病情适当活动，休息时取坐位或半卧位，避免饭后立即平卧。保持病房整洁干净，有助于患者进食。
２．１０ 出院指导
２．１０．１生活指导：饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化、少渣饮食，避免辛辣刺激性食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持排便通畅。合理的休息与活动，保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳等，以提高机体的抵抗力。做好皮肤的护理，剪短指甲，避免抓搔而损伤皮肤，淋浴时水温以３７－－４０℃为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。
２．１０．２用药指导：向病人说明急性白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗，可延长急性白血病的缓解期和生存期。
２．１０．３预防感染和出血：注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。无用牙签剔牙，刷牙用软毛刷，勿用手挖鼻孔，空气干燥时用薄荷油滴鼻腔，避免创伤。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨关节疼痛，要及时去医院检查。
２．１０．４心理调试指导：向病人家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗方法发展快、效果好，应树立了信心。家属应为白血病创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，可以根据病情做力所能及的简单家务。
３、 小结
急性高白细胞白血病是因造血干、祖细胞于分化过程的较早阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。由于正常造血细胞的生成减少，导致感染、出血和贫血，也可由于白血病细胞在体内大量增殖，浸润到全身各组织器官，产生相应的临床表现，有时会先于血液系统本身的表现，此时容易误诊和漏诊，疾病早期应重视血常规结果，骨髓检查和免疫学检查是确诊的主要方法，准确诊断是患者达到完全缓解的前提。护理工作同样也不容忽视，其积极和有针对性的护理与治疗结果有密切关系。通过对６０例急性高白细胞白血病患者的护理，我们体会到护理人员应做好各项护理，严密监测病情的变化，为患者达到完全缓解创造有利的条件。
参考文献
［１］ 陆道培．白血病治疗学［Ｍ］．北京：科学出版社，１９９４：８９．
［２］ 陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７：２０３１－２０３２．
［３］ 张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准［Ｓ］．天津：天津科学技术出版社，２００７：８７－１３６．
［４］ 范爱飞，郭辉，匡剑英，等．治疗性血液成分单采术患者的护理［Ｊ］南方护理学报，２００４，１１（７）：３５－３６．
［５］ 颜霞．实用血液科护理及技术［Ｍ］．北京：科学出版社，２００８：１０１－１０２．
［６］ 杜华情，陈怀红．急性肿瘤溶解综合征１例［Ｊ］．全科医学临床与教育，２００７，５（２）：１４７－１４７．
论文作者:刘玉霞
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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