张丁 陈晓博 杨桂琴
（河南省济源市第三人民医院普外科 河南济源 454650）
【摘要】目的：探讨痔疮术后大出血的原因及有效的防治方法。方法:通过回顾我院2007年1月～2010年12月，4年间收治的603例痔疮患者行外科手术治疗，并对其中：21例出现术后大出血的患者进行病因分析及疗效观察。结果：本组21例痔疮术后大出血患者全部康复出院，出院后随访2年，痔疮无复发，患者较满意。结论：临床导致痔疮术后大出血主要原因为术中操作欠妥及术后病情观察不够严密。期望广大临床工作者认真严肃对待每一位患者，努力提高技术水平，尽量避免术后并发症，减轻患者痛苦及经济负担。
【关键词】痔；大出血；原因；防治
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0115-03
痔疮术后大出血是严重的并发症之一，其发生率大约占手术患者的2％。发生出血时除部分显性出血外，大部分呈隐性出血，血液倒流入直肠和结肠，达到一定量时，刺激直肠及肛门出现坠胀感，欲排便感，短时间内排出较多鲜血或黑色血块。患者见血液后心情紧张，面色苍白、心悸、血压下降、严重时出现休克，如抢救不及时可致死亡。目前，痔疮的治疗方法较多，外科手术是较为有效的一种，但是需要临床工作者在手术前仔细检查，充分准备；术中严格遵守操作程序，彻底止血；术后严密观察，医患配合，发现问题及时处理是预防和治疗痔疮术中及术后大出血的重要措施。笔者对21例患者痔疮术后大出血的原因和防治效果进行分析，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我院2007年1月～2010年12月，4年期间收治的603例痔疮患者行外科手术治疗，其中21例出现术后大出血，男13例，女8例；年龄28～55岁，平均41.5岁。住院时间最长7d(2例并发休克患者)，最少3d，平均4d；混合痔12例，内痔6例；病程最短3年，最长30年。手术后24小时内出血15例；24～48h出血2例，均大便后才发现出鲜血，大便较硬并且解大便时较费劲；有1例手术后第7天便后出血，该患者55岁并且有高血压病史4年，平时不规律口服降血压药，常有便秘史；出血并休克或半休克状态2例，均术后12h内大便时解出大量暗红血后晕倒，后经证实是内痔痔核结扎线不牢固脱致痔动脉出血，大量出血积聚在直肠腔未能及时发现出血。本组患者年龄、性别经统计学分析差异无显著性(P＞0.05)。
1.2出血原因：痔疮术后出血，笔者认为一般可分为原发性和继发性2种。
1.2.1原发性出血：大多发生在术后24h之内(尤其12h内)，与手术操作欠妥、止血不彻底、患者不配合等有关。归纳起来有如下几种情况①内痔痔核结扎时结扎线不牢固，或误打滑结，致术后结扎线滑脱出血。②切口过深、过大，伤及较大的血管，术中未能及时发现处理，而出现大出血。③麻醉剂注入痔组织内过多，局部组织水肿，结扎时似乎扎紧，但当切除多:余痔组织后，血液外流，组织体积变小，使结扎线变松或滑脱而出血。④用力结扎痔核时助手配合不当未能及时松止血钳，致使痔蒂部被撕裂而又未能及时发现进行止血。⑤采用局部浸润麻醉时肛门麻醉效果欠佳，肛门括约肌欠松驰致手术视野暴露不清，增加手术操作难度，使出血点未能妥善处理，或麻醉药中加入肾上腺素，术中血管在肾上腺素作用下收缩，术野似乎干净无渗血，术后肾上腺素代谢，血管扩张出血。⑥因人体局部解剖因素，伤口不易加压包扎(尤其较高、较深出血点)止血[1]。⑦患者配合不够，过早大便及早期过多、过剧活动致出血。
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1.2.2继发性出血：多发生在术后5，14d，是痔核坏死脱落形成的创面血管出血。这种出血与患者全身性疾病(如高血压、动脉硬化、糖尿病等)、术后感染、药物和饮食因素(如术前、术后服用阿司匹林、消炎痛、去痛片等，术后饮酒，进食辛辣刺激性食物等)有关[2]。或者术中痔核结扎后残留组织太多，术后坏死，容易引起局部感染，增加了术后出血的危险。其次行枯痔注射疗法，注射部位过深或硬化剂浓度过高，痔核坏死脱落时伤及肌层血管而出血。本组21例出血病例中只有1例是发生继发性出血且症状较轻，经对症处理(用明胶海绵局部压迫止血)并同时治疗全身性疾病即可。痔疮术后继发性出血只要术后注意预防一般可避免。
1.3 防治方法
痔疮术后大出血的防治关键在于充分的术前准备、手术中认真彻底的止血、术后严密观察病情。但尽管如此也无法完全避免这一并发症，一旦发生痔疮术后大出血其治疗关键在于早期发现及合理处理，笔者经多年临床实践经验，现总结以下几点治疗方法供大家参考：①患者出血量较多，处于休克或休克前期状态时，立即给予输液或输血，迅速扩充血容量，纠正休克。在抗休克的同时，在肛门镜或扩肛器下，找到出血点，用细丝线贯穿缝扎止血。缝扎时穿针不可太靠近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织。②创面广泛渗血未能找到明显的出血点，无法缝扎止血，则可用凡士林纱条包裹16号佛雷氏尿管的头端后插入肛门至渗血处，气囊内注入30～40ml气体后拉紧尿管，捆绑固定于用2ml注射器外鞘上，使气囊保持持续压力，留置24～48h，尿管可接袋观察有无继续出血。或用明胶海绵局部压迫止血。③对较浅的肛门伤口动脉搏动性出血，可用细丝线缝扎止血或电凝止血。④出血后的继发性轻度贫血，可口服铁剂等对症支持治疗。
1.4 统计学方法
统计软件为SAS软件；卡方检验。
2.结果
本组21例痔疮术后大出血经治疗后，全部痊愈出院，无死亡病例。其中11例在肛门镜或扩肛器下，找到出血点，用细丝线贯穿缝扎止血；5例因创面广泛渗血用气囊袋压迫止血；24～48 h去除气囊袋及纱条压迫后，未再发生出血；2例用明胶海绵局部压迫止血，效果好；3例继发性出血患者因有高血压病史，除局部对症治疗外，患者坚持按医嘱口服降血压药，血压平稳控制2d后，未再发生出血。全部患者出院后随访2年痔疮无复发，患者较满意。
3.讨论
痔是直肠末端黏膜下或／和肛管皮肤下的静脉丛曲张、淤血而形成的柔软静脉团，是常见的一种肛管直肠疾病，临床上较早的症状是排便时有鲜血，量多少不等，便后出血可停止[3]。直肠肛门部血供丰富，有直肠上动脉、下动脉、肛门动脉、骶中动脉的分支均分布于肛门直肠，术中及术后容易出血。由于肛管括约肌的作用，血液多向上反流入肠腔，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此这种“隐性出血”常不易早期发现[4]。其次直肠腔空虚，无明显内在机械性压迫止血条件，即使较小的出血点也可导致出血不止甚至大出血。凡有下列现象应考虑是“隐性出血”的早期征象：①有阵发性肠鸣、腹痛及急迫便意感；②患者伴有头晕、恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。凡出现上述情况应立即在止痛情况下进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。痔疮手术在某些医生眼中看作是一个小手术，在治疗中不加重视，粗心处理，等到术后出现问题已为时过晚，因此正确的手术操作是预防原发性大出血的关键。手术后加压包扎时不宜太松，使压力持续作用在15h以上。同时手术当天减少饮食量，饮食以清淡为主，忌食煎炒、油炸和辛辣刺激食物，并嘱患者24h内尽量不要排大便，以免出现大出血。
以上资料不难看出痔疮术后大出血绝大部分是发生在手术后24h内的原发性出血，所以手术24h内对患者病情的严密观察，对预防术后大出血很重要。对于继发性出血的预防应注意以下几点：①结扎痔核，不可穿过肌层，结扎面积要适当。硬化剂量不宜过大，针刺不能达到肠壁肌层和肠壁以外，防止痔核脱落后创面过大、过深。②术后常规用消炎药(如左氧氟沙星、甲硝唑等)，防止感染。③术后5～14d内为痔核脱落和创面修复时期，此期间嘱患者不做剧烈活动，合理饮食保持大便通畅(如有大便秘结，可口服麻仁滋脾丸、通便茶等药物润肠通便)，饮食以少渣、清淡食物为主。④对病情较重或疑有局部感染病例，手术前拟肠道准备(如术前2d给予口服庆大霉素、甲硝唑，少渣或者流质饮食，1/5000高锰酸钾溶液坐浴，对预防手术后感染有积极意义。⑤对于伴有全身性疾病患者，如严重性贫血、肝硬化门脉高压等病，术前治疗其全身性疾病或选择更为适当治痔方法，一般保守治疗为主[5]。
总之痔疮手术虽小，但术中必须认真严肃对待，术后严密观察，合理饮食保持大便通畅，才能更好地预防痔疮术后大出血的发生。
【参考文献】
[1]张洪志，朱小波，吴月敏等．吻合器痔上黏膜钉合术出血的原因及对策[J]．临床和实验医学杂志，2009，8(8)：69-70．
[2]李华山，李国栋．痔术后出血的诊治体会[J]．大肠肛门病外科杂志，2002，8(3)：139-140．
[3]谢德金，许建衡．痔发病机制的研究进展[J]．临床和实验医学杂志，2008，7(3)：165-167．
[4]王吉甫，詹文华，喻德洪．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000：1041-10522．
[5]黄洪坤．痔疮术后出血的原因及处理[J]．中国肛肠病杂志，1996，16(3)：32．
论文作者:张丁,陈晓博,杨桂琴
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
标签：术后论文; 痔疮论文; 患者论文; 肛门论文; 直肠论文; 局部论文; 休克论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;