冯金东1 李晓敏1（通讯作者） 王瑞1 梁云微2 杜玉凤1
（1承德医学院 河北承德 067000）
（2承德医学院附属医院肿瘤科 河北承德 067000）
【摘要】目的：探讨叙事疗法对乳腺癌术后化疗患者应对方式的干预效果。方法：将52例乳腺癌术后化疗患者随机分为对照组和实验组各26例。对照组给予常规护理，实验组在常规护理的基础上运用叙事疗法进行干预。分别于干预前后，采用简易应对方式问卷进行评估。结果：干预前两组应对方式评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组积极应对方式评分明显高于对照组，消极应对方式评分明显低于对照组；实验组自身干预后积极应对评分显著高于干预前，消极应对评分显著低于干预前，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：叙事疗法的干预有助于患者采取积极的应对方式，有效提高患者治疗的依从性，从而改善其生活质量，提高对未来生活的信心与希望。
【关键词】叙事疗法；乳腺癌；化疗；应对方式
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0003-03
The effect of narrative therapy on coping style of patients with breast cancer after chemotherapy Feng JinDong,LI Xiaomin,Wang Rui,DuYufeng.Cheng De Medical University,Cheng De 067000,Hebei,China
【Abstract】Objective To explore the effect of narrative therapy on coping style of patients with breast cancer after chemotherapy. Methods 52 cases of breast cancer patients with chemotherapy were randomly divided into control group and experimental group with 26 cases in each group. The control group received routine nursing, and the experimental group was treated with narrative therapy based on routine nursing. Before and after the intervention, the simple coping style questionnaire was used to evaluate. Results There was no significant difference in coping style between the two groups before the intervention(P＞0.05). After the intervention ,The score of positive coping style in the experimental group was significantly higher than the control group, and the score of negative coping style was significantly lower than the control group.The scores of the experimental group were significantly higher than those before the intervention, and the negative coping score was significantly lower than before, the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The intervention of narrative therapy can help patients to take positive coping style, effectively improve the compliance of patients, so as to improve the quality of life and the confidence and hope for the future life.
【Key words】Narrative Therapy; Breast cancer; Chemotherapy; Coping Style
作为后现代心理治疗流派的叙事疗法（Narrative Therapy）是由澳大利亚的麦克·怀特（Michael White）和新西兰的大卫·艾普斯顿(David Epston)在20世纪80年代创立的一种心理治疗方法。叙事疗法的理论基础来源于后结构主义、社会建构论和以福柯为代表的后现代主义思潮。不同于传统的心理治疗方法，叙事疗法不去寻求问题的原因而是注重寻找生命的意义，不以静态的视角看问题，而是通过来访者的叙说重新建构积极的自我，带着较喜欢的自我去发展自己的人生[1]。叙事疗法最初实践于家庭治疗领域，进而逐步推广运用到社会生活的各个领域，例如创伤后的心理治疗、抑郁障碍、婚姻关系的调节、突发应激事件的应用等[2]。目前，乳腺癌(breast cancer)是女性最主要的恶性肿瘤之一[3]，发病率已逐步位居城乡女性首位，且患者日趋年轻化[4]。因疾病所带来的生理痛苦与精神压力容易导致患者的情绪及应对方式发生改变，从而影响疾病的治疗效果以及对未来生活的信心。叙事疗法作为后现代的心理治疗方法，目前在国际临床领域得到极大关注，在癌症患者、记忆丧失患者[5-6]等不同疾病、不同年龄患者的心理疏导方面都有显著效果，然而国内将其运用于临床的研究相对较少。本研究旨在将叙事疗法与心理护理实践相结合，通过叙事疗法的干预引导患者更多的采取积极应对方式，改善患者不良的情绪状态，提高治疗的积极性和依从性以及生活质量。现报道如下。
1.对象与方法
1.1 对象
选取某三甲医院乳腺外科2014年12月～2015年7月住院的乳腺癌术后化疗患者52例，随机分为对照组和实验组各26例。纳入标准：①自愿参加本研究；②年龄25～65岁，有阅读并理解问卷内容的能力；③无复发或转移者；④无精神系统疾病、脑功能障碍。实验组年龄47.54±7.57；文化程度小学1人，初中15人，高中7人；经济状况月收入1000以内9人，1000～2000有8人，2001-3000有7人，3001～4000有2人；化疗次数1次有3人，2～3次有12人，4～6次有7人，6～8次有4人，疾病分期I期3人，Ⅱ期17人，Ⅲ期6人。对照组年龄48.35±7.035；文化程度小学2人，初中15人，高中8人，大专以上1人；经济状况1000以内7人，1000～2000有10人，2001～3000有5人，3001～4000有4人；化疗次数1次有3人，2～3次有13人，4～5次有7人，6～8次有3人；分期I期5人，Ⅱ期有16人，Ⅲ期有5人。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组接受常规护理，包括：入院宣教、基础护理、讲解化疗期的注意事项以及可能出现的药物不良反应、指导康复训练、出院指导等。
实验组在常规护理的基础上接受叙事疗法干预，时间从本次入院第1天开始，共干预4～5次，每次30～40分钟。具体方法如下：
1.2.1问题外化：有四种问询方式：第一种，与患者共同为问题命名。例如：你会怎么描述因化疗掉头发而不愿意出门这种困扰呢？可否给这个困扰起一个名字呢？患者给出“羞怯”的词语描述。第二种，描述问题对生活各个方面的影响。包括家庭关系、同辈人之间的交往环境、自我认同等。通过问话引导患者充分了解问题的背景，例如：羞怯对你的人际关系有影响吗，怎样的影响呢？羞怯对你目前的生活有何影响？让你怎样看待自己呢？第三种，评价问题活动和行为的影响。例如：你对羞怯所带来的影响有什么感觉？这种感觉是好还是不好的，或是两者都有？第四种问法：询问为什么对方会做这样的评估。例如：你为什么对羞怯感到不舒服了？能告诉我一个生活故事让我更好的了解为什么你在化疗过程中采取羞怯的立场呢？以上四种问法在实际操作中，对话往往不是严格的直线发展，而是在四个步骤间来回穿梭的。总之，外化对话为重新定义自我认同，重新建构新的生活提供了可能性，为紧接着寻找独特结果做好了准备[7]。
1.2.2寻找例外：即是发现对方问题故事之外的故事。在叙说问题故事时，往往会从中发现曾被忽视却十分有意义的经历，这些经历被视作“例外”。怀特提出从三个时间层面寻找“例外”：过去的、现在的和未来的[7]。“过去的”是从探讨问题对对方的影响中发现的。例如：你有不受羞怯影响的时候吗？什么时候影响会少一些？你是如何做到克服羞怯的影响按时来化疗的呢？“现在的例外”指出现在访谈中，当对方不经意间说出一个不同的经历后，立即给予反馈，使其意识到这是个例外，并由对方决定是否成为自己喜欢的例外。例外也可以从未来层面寻找，通过问话引导对方想象未来不受问题的影响的生活是什么样的。例如：如果羞怯不再影响你，你觉得生活会是怎样的呢？
1.2.3重写对话：包括两个层面：行动蓝图(landscape of action)和意义蓝图 (landscape of meaning)。行动蓝图是指将事件发展按顺序串连，探索例外的细节（Who What Where When）的过程。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆意义蓝图则是指询问这些细节的意义、感觉、渴望、想法、规则、重要性等问话的过程[8]。上一步骤中患者谈到羞怯是从化疗后开始掉头发时才出现的，随着头发越掉越多，逐渐不愿意出门。然而，虽然很难出门但患者依旧坚持按疗程来医院进行化疗。坚持化疗就是一个例外，因此问到：是什么力量让你在那样的情况下依然按时来化疗，坚持化疗对你来说意味着什么，表达了你有怎样的渴望呢？
1.2.4界定仪式：让对方在精心选择的外部见证人（有重要影响的家人、朋友或是与来访者有类似经历的其他来访者）面前叙说自己的故事，见证人根据特定的方式对对方的故事做出回应，这种回应不是给予肯定祝贺之类的反馈，也不是根据专业的标准进行评估，而是回应听到的故事中哪些最吸引自己注意、哪些让自己联想到了与自己相关的经验、哪些经验又会给自己的生活带来怎样的影响或改变[7]。在知情同意的前提下，邀请外部见证人参与到访谈中，通过他人见证自己的故事，唤起患者深深的共鸣，患者不再是一个单一的个体，而是与他人建立了新的、稳固的连接，让患者能够更有力的面对化疗带来的影响。
1.3 干预效果评价
采用简易应对方式问卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）进行测评。SCSQ由学者解亚宁等将国外应对方式量表与我国的文化和人群特点相结合编制而成[9]。问卷共20个条目，由积极应对和消极应对两个维度组成，包含积极应对维度12条，消极应对维度8条。问卷为自评量表，采用四级评分，积极应对评分越高，表明患者越倾向于采取积极的应对方式；消极应对评分越高，表明患者越倾向于采取消极的应对方式。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件处理，进行χ2 检验、t检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 干预前，两组应对方式各维度评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1；
表1 干预前，两组患者应对方式比较
实验组 对照组 t P
积极应对方式13.58±2.95514.96±3.194-1.6230.111
消极应对方式13.46±2.06412.62±2.4671.3410.186
*P＜0.05
2.2 干预后，两组应对方式各维度评分比较，实验组积极应对评分显著高于对照组 (P＜0.05)，消极应对评分显著低于对照组(P＜0.05)，见表2；
表2 干预后，两组患者应对方式比较实验组对照组tP
积极应对方式25.81±2.31515.65±1.76517.7830.000*
消极应对方式7.50±1.72611.81±1.833-8.7220.000*
*P＜0.05
2.3实验组自身干预前后，应对方式各维度评分比较，干预前积极应对评分显著高于干预后(P＜0.05)，消极应对评分显著低于干预后(P＜0.05)，见表3；
实验组 对照组 t P
积极应对方式13.58±2.95525.81±2.315-15.4260.000*
消极应对方式13.46±2.0647.50±1.72610.1340.000*
*P＜0.05
3.讨论
“应对方式”是指个体面对现实环境的变化，而做出的认识和行为上的努力，是一种有意识、有目的和灵活的调节方式[9]。不同的应对方式对自我和谐起着重要作用，因而为维持自我和谐会采取各式各样的应对方式[10]。本研究所采用的简易应对方式问卷就是将各种各样的应对方式根据共同特征归类而成的,简洁易懂又能够给予被试相关的指导。从表中可以看出，实验组干预后积极应对方式评分显著高于干预前，消极应对方式评分显著低于干预前；实验组与对照组比较，积极应对方式评分和消极应对方式评分亦有显著差异。表明叙事疗法对乳腺癌化疗患者有积极作用。干预前，两组患者的积极应对方式评分都较低，原因可能与疾病和化疗引起的各种副反应、生理疼痛与改变有一定的关系。患者消极封闭，不愿与人交流，兴趣爱好逐渐丧失，对生活悲观失望，被动接受治疗。通过叙事疗法的干预，患者逐渐对疾病和化疗有了不同的看法，并找到了新的意义，认为这只是生活的一个考验，而不是生命的结束。通过经历乳腺癌，患者感受到家人朋友对自己的关心与照顾。在重建新的意义的过程中，患者变得积极、开放，开始打开心门与他人分享交流，学习其他乳腺癌患者对待疾病与治疗的方式，逐渐寻找到了适合自己的应对方式。
叙事，顾名思义就是说故事[11]，故事会赋予事件不同的意义，我们会感到痛苦进而无法应对生活是因为问题故事在生活中占据了优势，因此需要解构问题故事，建构出新的较喜欢的故事，从而重构自己的生命故事，重新找到生活的意义，找到面对生活的信心与希望。叙事疗法认为人不是问题，问题才是问题[12]，这种看待问题的态度充满了外化精神，当问题成为一个与人分开的实体时，人们就不再限制在消极的认知里，打开了人与问题对话的空间。叙事疗法充分尊重个体，以好奇、“无知”的态度倾听患者的问题，相信患者有解决问题的资源和能力。一旦患者转换了对问题的看法，就有了更为广阔的视野，在之后的生活中学会更加合理的调节自我，更好的应对生活中出现的各种问题。
综上所述，叙事疗法能够有效促进乳腺癌术后化疗患者采取积极的应对方式，具有积极意义，值得扩大在肿瘤及其他疾病中的研究应用。
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论文作者:冯金东1,李晓敏1（通讯作者）,王瑞1,梁云微2,杜
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期
论文发表时间:2016/3/17
标签：方式论文; 患者论文; 实验组论文; 疗法论文; 评分论文; 乳腺癌论文; 消极论文; 《心理医生》2015年15期论文;