【摘要】目的：评估运用骨钩辅助复位存在难复性髋内翻的的股骨转子间骨折的疗效。方法：回顾性分析2016年6月—2017年6月39例于我院骨科接受PFNA内固定治疗的存在难复性髋内翻的股骨转子间骨折的病例资料。骨钩辅助闭合复位17例，有限切开复位22例。评估两组患者手术出血量、骨折复位质量、TAD、螺旋刀片滑动距离、髋关节Harris评分、血管神经损伤等指标。结果：平均随访11.8±2.1月，两组患者末次随访时均达到骨性愈合，未出现螺旋刀片切出等内固定失败。手术时间、术中出血量，骨钩辅助闭合复位组均显著短于切开复位组（P＜0.01）。TAD、螺旋刀片滑移距离、Harris髋关节评分两组无统计学差异。两组患者均未出现复位不良，优良率无统计学差异。两组患者均未出现血管神经损伤。结论：骨钩辅助闭合复位在治疗存在难复性髋内翻的股骨转子间骨折中能够取得良好疗效，该类患者应优先考虑闭合复位。
【关键词】股骨转子间骨折；骨钩；难复性髋内翻；疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0350-02
采用股骨近端抗旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）内固定术是目前治疗股骨转子间骨折的最常用的术式[1]。手术目的在于骨折复位及固定，以利于早期功能锻炼，减少内固定失败率及并发症发生率[2]。我们临床实践中发现部分转子间骨折通过闭合复位可获得侧位片上的满意复位，但正位片仍见股骨头及颈骨折块的内翻成角，我们称之为存在难复性髋内翻畸形的股骨转子间骨折。我们还发现可以通过骨钩对內翻的近端骨折块牵引，从而复位内侧皮质，类似的手术技术未见文献报道。本研究旨在评估骨钩辅助复位治疗难复性髋内翻的转子间骨折的临床疗效，以期提高这类骨折的手术疗效。
1.材料与方法
1.1. 一般资料
回顾性分析2016年6月—2017年6月于我院骨科接受PFNA内固定治疗的存在难复性髋内翻的股骨转子间骨折病例资料。纳入标准：（1）股骨转子间骨折，并且通过骨科牵引床牵引、旋转及抬高或者降低骨折远端，可获得侧位上的满意复位，但不能获得正位复位，遗留髋内翻畸形；（2）行PFNA内固定。排除标准：（1）通过牵引床闭合复位取得满意的正侧位复位；（2）病理性骨折；（3）采用钉板固定。
符合纳入标准病例共45例，其中39例患者获得完整病历资料并完成随访进入本研究。依据手术方式将入组病例分为组1（骨钩辅助闭合复位组）及组2（切开复位组）。其中组1有17例；组2有22例。
1.2 手术方式
全身麻醉，患者仰卧于牵引床，牵引患肢，根据透视结果调整牵引强度、旋转和内收角度与远端抬高及降低程度，直至侧位片显示股骨转子前后方骨皮质连续。随后常规消毒铺巾，行骨钩辅助闭合复位或者有限切开复位。
1.3 康复和随访
患者均术后第3天开始髋关节被动活动，术后1周行不负重行走，4周患肢负重10kg，8周负重20kg。术中依据Baumgaertner等人[3]提出的标准评估骨折复位质量。术后即刻、第6、10、14周复查髋关节X线平片直至骨性愈合，测量尖顶距（TAD）评估内固定位置，测量螺旋刀片滑移距离评估愈合过程中断端塌陷程度。并采用Harris评分评估患侧髋关节功能。
1.4 统计学分析
采用SPSS25.0统计学软件，计量数据资料均以x-±s表示。独立样本t检验、精确概率法比较两组资料的差异，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2.结果
闭合复位组及切开组患者平均年龄分别为79.3±11.6岁及77.4±8.1岁。两组患者年龄、性别、手术距受伤时间等基本资料无统计学差异。
平均随访时间为11.8±2.1月，两组所有患者在随访结束时均达到了骨性愈合，未出现螺旋刀片切出等内固定失败。手术时间：组1（89.3±5.0min）显著短于组2（113.4±10.0min）；且出血量：组1（53.5±8.8ml）显著少于组2（200.1±16.5ml）。在TAD、螺旋刀片滑移距离、Harris髋关节评分等方面两组数据无统计学差异。两组患者均未出现复位不良；优良率（复位良好/可接受）两组间无统计学差异。两组患者均未出现血管神经损伤。详情见表。
表 两组患者基本临床资料
3.讨论
影响股骨转子间骨折固定牢固的因素包括骨密度、骨折类型、复位、内固定类型及内固定位置等[4]。其中骨折复位质量是外科医生术中能控制的最重要因素。残留的近端内外成角所致的内侧皮质失去支撑，可引起断端不稳、塌陷甚至螺旋刀片的切出，最终导致内固定失败及骨折延迟甚至不愈合[5]。
笔者们在工作中发现留有难复性髋内翻畸形的股骨转子间骨折并不少见。骨折表现为近端骨折块（股骨头及颈骨折块）持续处于内翻畸形，且不能通过增加牵引强度及下肢内收角度纠正。为复位近端骨折块，需要将在该骨折块的远端施加外向的牵引力量，使得近端骨折块以股骨头为支点旋转，从而复位内侧皮质。因而我们提出通过PFNA主钉置入所做的切口置入骨钩，向外牵拉近端骨折块，从而复位内侧皮质。
在运用骨钩辅助复位过程中，最大的风险为损伤临近的血管及神经，包括旋股动脉、坐骨神经等。在运用骨钩时应仔细操作，置入时紧贴转子间区后方皮质，在旋转骨钩前应透视确定骨钩位置，不应盲目旋转。仔细轻柔操作时神经及血管损伤风险较小。在本研究中，我们未发现术中及术后血管神经损伤病例。但由于本研究纳入病例较少，需要进一步研究讨论相关并发症的发生风险。
本研究中，运用骨钩能够便捷地复位近端骨折块的內翻畸形，恢复股骨距内侧皮质的连续性。所有患者在随访结束时均达到了骨性愈合，无内固定失败发生。本研究提出的辅助复位方法学习周期短，操作简便，值得临床推广。
【参考文献】
[1] Knobe M,Gradl G,Ladenburger A,et al.Unstable intertrochanteric femur fractures:is there a consensus on definition and treatment in Germany?[J].Clinical orthopaedics and related research. 2013,471(9):2831-40.
[2] Niu E,Yang A,Harris AH,et al.Which Fixation Device is Preferred for Surgical Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures in the United States?A Survey of Orthopaedic Surgeons[J].Clinical orthopaedics and related research.2015,473(11):3647-55.
[3] Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].The Journal of bone and joint surgery American volume.1995,77(7):1058-64.
[4] Kaufer H.Mechanics of the treatment of hip injuries[J].Clinical orthopaedics and related research.1980(146):53-61.
[5] Yoo JH,Kim TY,Chang JD,et al.Factors influencing functional outcomes in united intertrochanteric hip fractures:a negative effect of lag screw sliding[J].Orthopedics.2014,37(12):e1101-7.
论文作者:冯焘,丁庆丰,吴贵忠,季承,张志刚(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/8
标签：股骨论文; 转子论文; 复性论文; 两组论文; 患者论文; 统计学论文; 皮质论文; 《心理医生》2018年35期 论文;