（大连市第五人民医院；辽宁大连 116000）
摘要：肺癌作为目前全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居高不下；是人类恶性肿瘤致死的头号杀手，我国作为肺癌大国，每年新发肺癌高达近73万；肺癌获得根治的唯一手段仍然是外科手术切除；胸腔镜肺叶切除手术较传统开胸手术相比，具有创伤小，恢复快的优点，被临床所广泛采用。但围手术期患者的体验仍不能满足人们对手术日益增高的要求。本文就此对肺癌ERAS体系的建立进行归纳和总结。
【关键词】 肺癌 手术治疗 ERAS 快速康复
1．ERAS快速康复
以最小的手术创伤达到最佳的治疗效果是现代外科的共同目标。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麦 Henrik Kehlet 教授提出，旨在通过多模式干预降低围手术期死亡率及并发症发生率，此后进一步细化为基于循证医学证据，对围手术期一系列多学科干预措施进行优化，减少手术应激及并发症，进而加速患者康复，降低患者病死率及缩短住院时间。近年来取得了瞩目成绩，核心是减少应激和创伤，以达到快速康复的目的。
2．我科单中心ERAS流程
患者入院后进行风险评估,按《多学科围手术期气道管理中国专家共识2018版》进行气道管理，术前ERAS宣教，超前期阵痛，术中全麻+椎旁阻滞，导向补液，减少带管时间，多模式阵痛，血栓防治采纳《胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓症预防中国专家共识2018版》。
2.1 术前风险评估
①年龄≥ 75 岁；②吸烟史；③致病性气管定植菌；④哮喘或气道高反应性；⑤肺功能临界状态或低肺功能；⑥呼气峰值流量 PEF<320 L/min；⑦肥胖；⑧肺部合并疾病；⑨既往手术等治疗史；⑩其它 心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病。【1】
2.2 气道康复
药物康复 ①抗生素；②袪痰药；③平喘或消炎药。
物理康复 常用方法包括爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器。
心理康复 明显焦虑或抑郁患者，请心理师协助进行。【1】
2.3 术前宣教
针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。指导有吸烟史且戒烟时间>2 周的患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置（如视频录像）等，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能出现的临床表现（如疼痛及咳嗽等）及处理方法。术前2h口服麦芽糊精果糖400ml。
2.4 超前期阵痛
术前一天口服塞来昔布（辉瑞制药公司生产，国药准字号 J20120063）200mg，2 次/d，手术当天的术前2h口服塞来昔布 200mg，手术当天禁食期过了之后晚上口服塞来昔布 200mg，手术 1～3d 内继续口服塞来昔布 200mg，2 次/d。
2.5 导向补液
推荐目标导向液体治疗方案，以1～ 2 ml/（kg·h）平衡盐溶液作为基础补液，可维持持续输注小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张，以减少液体的输注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆监测维持心率和收缩压不低于术前的 20%，中心静脉压（CVP）6～ 8 mm Hg，尿量≥ 0.5 ml/（kg·h），混合静脉血氧饱和度≥ 75%，血乳酸≤ 2 mmol/L，每搏量变异度（SVV）≤ 13%。
2.6 减少气管插管时间
选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前提前停用
肌肉松弛药；患者意识恢复，肌松作用消除后，尽快拔除气管插管。
2.7 麻醉
术中使用加温毯，麻醉药物尽可能使用短效药物，对肺分流无明显影响、能改善氧合的药物。老年患者对肌肉松弛药代谢慢，推荐肌松监测指导用药，缩短麻醉药使用时间及减少使用总量。【2】
通过降低潮气量和增加呼气末正压（PEEP）或高频振荡通气来提高氧合作用；低浓度麻醉药预处理可预防潜在氧化性损伤及炎症反应。
膨肺前清理患侧和健侧气道及肺。术侧肺试漏膨肺压力≤ 20 cm H2O，支气管残端试漏膨肺压力≤ 25 cm H2O。关胸前确认肺膨胀良好后双肺通气，关胸后侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。
2.8 多模式阵痛
以选择性环氧化酶（COX）-2 抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案，减少阿片类药物的应用，可以联合采用患者镇痛泵、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞。【3】
2.9 血栓防治
VET的评分、预防、诊断、治疗、出血风险评估、药物选择及禁忌等依据《胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓症预防中国专家共识2018版》。【4】
四．结语
通过ERAS体系模式的管理，患者可以更快捷的康复，能很快的回到正常生活状态中去。有效缩短住院时间，减少手术并发症及提高器官功能，减少手术应激反应，影响肿瘤患者预后，延长生存时间【5】。改变医护人员、患者及家属的传统理念；将充分止痛、术后早期下床、早期恢复经口饮食的理念不断推广且深入人心。随着微创技术的不断革新，围手术期处理措施的不断改进，相关学科的加强交流、运行机制逐步完善，ERAS模式有着广阔的发展前景。
参考文献：
1.多学科围手术期气道管理专家共识 (2018 年版) 专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2018年版).中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(7): 545-549.
2.中华医学会麻醉学分会全凭静脉麻醉专家共识工作小组. 全凭静脉麻醉专家共识(2016版).中华麻醉学杂志,2016,36(6):641-647.
3.胡坚,吴益和.胸外科ERAS多环节全程管理体系的建立与实践.中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(6):413-416.
4.佚名. 胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)[J]. 中国肺癌杂志, 2018, 21(10):22-35..
5.Makuuchi R,Sugisawa N,Kaji S,et al.Enhanced recovery after surgery for Gastric cancer and assessment of preoperative carbohydrate loading[J]. European journal of surgical oncology,2017,43(1):210-217..
论文作者:尹兴儒 王丹扬
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
标签：手术论文; 患者论文; 肺癌论文; 共识论文; 中国论文; 药物论文; 气道论文; 《医师在线》2019年6月11期论文;