（昆明医科大学附属延安医院肾病学科 云南 昆明 650051）
【摘要】 目的： 探讨连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVH) 对重症急性胰腺炎(SAP) 并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效。方法： 2007年2月—2014年4月收治24例重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者随机分为对照组12例，治疗组12例。治疗组在对照组治疗基础上行CVVH 治疗, 均采用中心静脉置管建立血管通路, 采用普通肝素或低分子肝素抗凝,每天治疗时间8～12 h。观察患者行HRRT后生化指标、APACHEⅡ评分的变化以及临床转归。结果： 与对照组比较，经CVVH治疗后，氧合指数、WBC、CRP、AST、ALP、Cr、BUN均显著降低（P＜0.05）；APACHEII 评分降低、住院天数缩短、治愈好转率均显著升高，具有统计学意义（P＜0.05）。结论： CVVH可能是治疗重症急性胰腺炎(SAP) 并急性呼吸窘迫综合征的一种有效的辅助治疗方法, 能降低患者的病死率, 提高治愈好转率。
【关键词】血液净化；重症急性胰腺炎；急性呼吸窘迫综合征
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0028-03
Blood purification in the application of the acute respiratory distress syndrome in acute pancreatitis He Yun, Yin Yumin, Shi Wei. Yan 'an Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Yunnan Province, Kunming 650051 China
【Abstract】 Objective: Continuous venous blood dialysis (CVVH) on severe acute pancreatitis (SAP) and the curative effect of patients with acute respiratory distress syndrome. Methods: In April 2007 to February 2007, 24 cases of severe acute pancreatitis treated 12 cases with acute respiratory distress syndrome were randomly divided into control group and treatment group (12 cases. The treatment group treats in the foundation in the control group uplink CVVH therapy. Results: Compared with control group, after treatment with CVVH, oxygenation index, the WBC, CRP, AST, ALP, Cr and BUN were significantly lower (P < 0.05) Conclusions: CVVH is the treatment of severe acute pancreatitis (SAP) and acute respiratory distress syndrome is an effective auxiliary treatment, can reduce the mortality of patients, improve the cure, the.
【Key words】 Blood purification; Severe acute pancreatitis; Acute respiratory distress syndrome
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是胰腺的炎症反应，其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 者约占5%～20%，其病情凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，病死率高达15%～56%［1］，一直是临床治疗的难题。近年研究显示, 在SAP 早期行连续性静脉-静脉血液透析滤过(co nt inuous veno-veno us hemo filt rat ion, CVVH) 治疗效果显著, 能明显改善患者预后[2]。现将我院13例SAP 患者行CVVH治疗的效果报道如下。
1.对象与方法
1.1 一般资料
我院2007 年2月—2014 年4月行HRRT 治疗SAP患者24例，男18例,女6例),年龄34～57岁。所有患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(草案) (2003年)》的重症胰腺炎的诊断标准。同时符合诊断标准[2]：①具备发生ARDS 的危险因素；②急性起病；③需正压通气支持；④严重的氧合障碍:在吸入氧浓度( FiO2) 1.00、呼气末正压(PEEP)10cm H2O(1cm H2O=0.098kPa) 条件下30min以后测定, 氧合指数(PaO2/ FiO2)≤200 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)；⑤X线胸片示肺水肿浸润影;⑥没有左房高压的临床证据, 或放置肺动脉导管后证实肺动脉楔压(PAWP)≤18mm Hg;其中②、③、④、⑤项要在24h内同时满足。24例患者随机分为对照组12例，治疗组（CVVH治疗组）12例。
1.2 治疗方法
①综合治疗：所有的患者采用常规的治疗方案治疗原发病，包括禁食，胃肠减压，早期液体复苏，抗感染，给予生长抑素抑制胰酶抑制剂抑制胰腺外分泌、前列腺素E 抑制中心粒细胞活化和超氧负离子的合成、吗啡止痛等。②在常规治疗基础上,治疗组均在入科24 h 内行床旁CVVH 治疗, 平均治疗40～56 h。
1.3 观察指标
观察治疗后48 h两组患者APACHEII评分，氧合指数，WBC，CRP及肝肾功能的变化。
1.4 疗效评定
治愈、好转:腹痛、腹胀、气促等症状消失或较前减轻，腹部CT显示胰腺大致正常或仅有少量液体积聚。未愈:腹痛、腹胀、气促等症状无明显变化或较前加剧，腹部CT显示胰周多处液体积聚明显，胰腺坏死感染。死亡:患者死亡。
1.5 统计学分析
应用SPSS17. 0中文版软件进行数据处理。计量资料服从正态分布的资料采用均数士标准差(x-±s)表示，同一组治疗前后的比较采用配对t检验，不同治疗组的组间比较采用重复测量设计方差分析，不同组治疗前比较采用单因素方差分析。计数资料用百分率(%)表示。
2.结果
2.1 HRRT治疗对氧合指数，WBC，CRP及肝肾功能的变化的影响
与对照组比较,经CVVH治疗后，氧合指数、WBC、CRP、AST、ALP、Cr、BUN均显著降低，具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 HRRT治疗对预后的影响
与对照组比较,经CVVH治疗后，APACHEII 评分降低、住院天数缩短、治愈好转率均显著升高，具有统计学意义（P＜0.05）。
表2 两组患者APACHEII 评分，住院天数及治愈好转的变化（x-±s）。
APACHEII 评分住院天数（d） 治愈好转 无效
对照组 13.15±3.64 21.4±5.9 5(41.7%) 7(58.3%)
治疗组 6.46±1.82※ 13.6±3.9※ 9(75 %)※ 3(25 %)※
与对照组比较※P＜0.05
3.讨论
1988年Rinderkneeht提出了急性胰腺炎的“白细胞过度激活”学说,认为胰腺炎致死不仅是由于胰酶的自身消化,而是白细胞的过度激活起了关键作用[3-4]。重症急性胰腺炎可使体内单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞激活,产生多种细胞因子,加剧全身反应,形成全身炎症反应综合征(Systemic Inflamnlatory Response syndrome,SIRS),并最终导致急性呼吸窘迫综合症（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS），多器官功能障碍综合症（Multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。临床研究发现，86%的重症急性胰腺炎患者可以出现SIRS，同时还发现重症急性胰腺炎患者的血TNF-a、IL-1β、IL-6水平明显升高,与重症急性胰腺炎的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关[5]。越来越多的证据表明,炎性细胞因子在重症急性胰腺炎发病过程中发挥着重要作用。
无论是手术或非手术治疗均不能阻断重症急性胰腺炎的胰腺病变持续加重,部分患者病因虽然已经清除,但病情加重仍无法控制,其早期死亡的主要原因是MODS。“白细胞过度激活”及炎症介质的“瀑布样级联反应”是ARDS、MODS的主要病理机制。CBP通过对流和吸附机制将血清中分子质量小于5OKD的多种炎性因子(如TNF-α、IL-lβ、IL-6、IL-8等)滤出体外, 从而减少了炎质介质引起的全身炎症反应以及其对胰腺的损害[5]。CBP能下调组织细胞NF-kB 的表达,从而使TNF-a表达下降; CBP既能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子,又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子释放[5]。CPB还能显著增强单核细胞的MHC-Ⅱ分子和CD14(内毒素受体)的表达,并稳定白细胞的功能,提高巨噬细胞的吞噬能力[6]。排出体内过多的水分,减轻组织间质水肿,改善组织的氧利用；清除代谢产物, 纠正水、电解质、酸碱失衡,维持内环境稳定,为营养与支持创造条件, 改善心、肺、肾、肝脏等系统的功能[7-8]。因此,CBP可以阻止重症急性胰腺炎患者病情由SIRS向MODS方向发展,成为治疗重症急性胰腺炎的重要措施。在这个实验中，我们也发现，行血液净化治疗后，患者WBC及CRP降低，表明降低了机体炎症反应。在重症胰腺炎患者中，AST、ALP、Cr、BUN升高，表明肝肾功能受损，行血液净化治疗后，AST、ALP、Cr、BUN显著降低，肝肾功能改善。同时，PaO2/FiO2降低是肺功能受损的指标，行血液净化治疗后，PaO2/FiO2升高，肺损伤减轻，呼吸功能改善。
影响危重患者预后与病例年龄、APACHEⅡ评分、既往健康状况、败血症及衰竭脏器数有关[9],在这个实验中，给予血液净化治疗后，心、肺、肝、肾等重要器官功能改善，APACHEⅡ评分降低，患者治愈好转率升高，住院时间缩短。因此，根据以晚及我们的研究，血液净化治疗可用于重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者的治疗。
【参考文献】
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论文作者:何芸,殷玉敏,时薇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：胰腺炎论文; 患者论文; 重症论文; 血液论文; 综合征论文; 窘迫论文; 胰腺论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;