辽宁省大连市大连大学附属中山医院
关键词： 糖尿病；酮症酸中毒；护理
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。现探讨有关本病的护理。
糖尿病酮症酸中毒是体内胰岛素缺乏而引起的以高血糖，高酮血症和代谢性酸中毒为主要病变的综合征，是一种急性代谢性疾病，酮症酸中毒是糖尿病严重并发症之一，可引起心肌梗死、脑水肿、肾功能衰竭、严重感染和败血症等致命并发症，一旦出现酮症酸中毒，可危及患者生命，因此正确的护理事关重要。我科自2009年6月～2010年12月共收治糖尿病酮症酸中毒患者26例，经积极治疗和有效的护理，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
一、临床资料
2012年1月～2013年1月收治糖尿病酮症酸中毒患者26例，其中男15例，女11例，年龄48～80岁。诱发因素：胰岛素剂量不足8例，感染6例，饮食失控8例，肠道疾病2例，不明原因2例。入院后给予控制血糖、补液、补充电解质、控制感染、对症支持治疗，并积极护理。26例酮症酸中毒患者除1例合并有重度感染、心肺功能不全死亡外，其余25例均好转出院。
1 病情观察
严密观察病情变化，特别是意识、生命体征、血糖、血酮体、血钾、血气分析等，对昏迷患者应在床边经常呼唤患者，观察瞳孔大小及对光反应情况，并做好详细记录。意识清醒的患者，可与其简单对答交流，动态观察意识变化。应用心电监护，观察心率、脉搏、血压的变化，有否出汗等。DKA患者呼吸浅快，呼气中有烂苹果味，所以应注意呼吸的频率及节律，烂苹果味是否减轻，可予持续鼻塞吸氧，流量4Ｌ/min。每1ｈ用快速血糖仪监测末梢血糖，动态观察血糖变化。每2h监测1次血钾、血钠、血酮体、尿酮体，当血糖下降至13.9mmol/Ｌ以下时，立即报告医生，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按3～4ｇ葡萄糖加1IU胰岛素计算）。病情稳定后改用胰岛素皮下注射，并逐渐恢复平时的治疗剂量。
2 迅速建立静脉通路
静脉输液是抢救DKA首要的、最关键的措施，入院后立即建立两条静脉通道，其一进行静脉补液，另一通道予以胰岛素持续静滴。因DKA患者存在不同程度的脱水，宜选择两条较粗大的血管进行留置针穿刺。毕业论文网 http：//www.lw54.com
2.1 静脉补液
（1）输液量：第一个24ｈ内输液量4000～5000ｍl，严重失水者6000～8000ｍl。（2）输液种类：静脉补液以生理盐水为主，休克者可予以一定的胶体溶液，当血糖降至13.9mmol/Ｌ时改输5%葡萄糖注射液。根据病情适当补碱、纠正电解质紊乱。（3）输液速度：使用输液泵控制输液速度，无心功能不全者，入院后2ｈ内输入1000～2000ml，以便快速补充血容量，改善周围循环和肾功能，从第2～6ｈ输入1000～2000ml，其余补液量在6～24ｈ内输入。可根据情况适当胃肠道补液。对老年人心功能不全者补液不宜过快，必要时行中心静脉压监护。毕业论文网 http：//www.lw54.com
2.2 胰岛素治疗护理
小剂量［0.1U/（kg?ｈ）］速效胰岛素静滴，用输液泵控制胰岛素滴速，密切观察血糖变化，血糖下降速度以3.9～6.1mmol/h为宜，避免发生低血糖反应。当血糖下降至13.9mmol时改输5%葡萄糖，并加入胰岛素（每3～4ｇ葡萄糖加入1U胰岛素），直至酮体消失。在胰岛素治疗过程中，应加强护理巡视，如发现患者出现心悸、心率加快、出汗、头晕等低血糖症状应及时处理。
3 护理
3.1 口腔护理
DKA患者因常有口干、唇干、呼吸浅快、呼气中有烂苹果味，所以口苦不适等症状明显，清醒者可鼓励饮水、漱口。昏迷者应做口腔护理，用血管钳挤干后的生理盐水棉球擦洗口腔，3次/d，要防止因水分过多而引起窒息。
3.2 观察尿量、尿色的变化
DKA患者常有昏迷、意识不清等情况，所以患者常有大小便失禁，予留置导尿管，保持床单位及患者身体清洁干燥，预防压疮发生，精确统计尿量，观察尿液的性质，了解肾功能情况，及早发现少尿、无尿等肾衰竭的早期症状。有尿者除非存在高血钾或肾功能不全，均开始即给予补钾，无尿或少尿者见尿后补钾。
3.3 预防感染
大多数DKA患者均是因感染诱发，所以要准确及时遵医嘱应用抗生素，控制感染症状，定时翻身拍背，注意给予保暖等保护性措施，预防感冒等其他感染发生。毕业论文网 http：//www.lw54.com
3.4 心理护理
DKA患者病情危重，变化快，可危及患者生命，所以应做好患者及家属的心理护理。意识清醒者，应向患者讲解疾病的性质、处理经过，使患者加强共同参与疾病治疗的意识，减轻恐惧心理，更好地配合医护人员抢救。昏迷患者应做好家属心理疏导，解释疾病的疗效、预后及以往处理该类疾病的经验，安慰患者家属，使其避免过分紧张担心。
做好基础护理，保持病房清洁、安静，温度适宜，床单清洁干燥，减少探视，定时翻身，预防并发症的发生。加强健康宣教，嘱长期应用胰岛素者不能随意加减胰岛素剂量，应在专业医生指导下改药或换药。注意休息，避免疲劳。有感染症状时要及时应用抗生素，预防DKA发生。毕业论文网 http：//www.lw54.com
3讨论
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆糖尿病酮症酸中毒的发生与糖尿病类型有关，与病程无关，1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向，2型糖尿病在有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当（过量或不足、食品过甜、酗酒等）、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等可出现糖尿病酮症酸中毒，有时可无明显诱因。胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸中毒发生的基础[1]。胰岛素缺乏时伴随着胰高血糖素持续升高，葡萄糖对胰高血糖素分泌的抑制能力丧失，胰高血糖素对刺激（精氨酸和进食）的分泌反应也增大，进一步加剧高血糖，使肝脏的酮体生成旺盛，出现酮症或酮症酸中毒。其他升糖激素包括肾上腺素、糖皮质激素、生长激素在酮症酸中毒发生中也起一定作用。所以在治疗过程中持续补充小剂量胰岛素既可以有效地抑制酮体生成又可以减少低血糖的发生，且可随时调整胰岛素剂量。对病情轻的酸中毒患者，脱水不明显，无循环衰竭，意识清楚者可皮下注射胰岛素，并鼓励多饮水直至酮体消失；病情较重者，除积极补充胰岛素、补液外，要预防脑水肿、心肌梗死、肾衰等。
充分补液更是治疗的又一关键环节[2]，严重失水血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可发生周围循环衰竭，最终出现低血容量休克。血压下降肾灌注量降低，当收缩压低于70 mmHg时，肾滤过量减少引起少尿或无尿，严重时发生急性肾衰竭。严重失水、血液黏稠度增加、渗透压升高、循环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，出现神经元内自由基增多，信号传递途径障碍，甚至糖尿病酮症酸中毒裂解和线粒体失活，细胞呼吸功能及代谢停滞，可引起中枢神经功能障碍，临床出现不同程度的意识障碍（由嗜睡至昏迷），长期缺氧可引起脑水肿甚至脑梗死。治疗时如过快提高血pH值，也可加重组织缺氧，诱发脑水肿，危及生命[3]。血钾和血浆渗透压在补液过程中降低过快会带来各种危险，所以在给予有效补液的同时、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒及其他对症治疗也很重要。糖尿病酮症酸中毒患者病情急，个体差异大，治疗时也应个体化，且需密切观察病情变化，监测各项生命体征、生化指标，及时调整治疗方案。糖尿病患者在日常生活中应长期严格控制血糖，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识，加强自我护理意识，不能随意停用或减少胰岛素剂量及降糖药物，持之以恒，随时到正规医院调整治疗方案，使血糖值保持在正常范围[2]。总之，要全面积极治疗糖尿病，避免糖尿病酮症酸中毒及其他并发症的发生，提高临床治愈率、降低死亡率，把糖尿病对人体的危害降到最低，提高糖尿病患者的生活质量。
二、护理
1病情观察
1.1面色潮红，呼吸深快，呼出烂苹果味。
1.2食欲不振、恶心呕吐及腹痛。
1.3随着失水加重出现脱水，极度口渴。尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。
1.4严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而渐入昏迷。
2护理措施
2.1快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱失调，纠正酮症症状。
2.2正确执行医嘱，密切观察病情变化，绝对卧床，给予吸氧，保持呼吸道通畅；如病人处于昏迷状态，将其平卧，头偏向一侧，呼吸道分泌物过多时，要及时给予吸痰，勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。并给予持续低流量吸氧，可保护脑组织，增加组织供血供养。
2.3按医嘱准确足量使用胰岛素，严密监测血糖和电解质的变化，根据血糖的变化及时调整胰岛素的用量，严密监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、尿糖、尿酮体的情况，观察患者瞳孔、神志以及排泄物的颜色、性质、量等，准确记录24小时出入量，进行心电监护，如出现心率明显加快至140～160次/分钟，呼吸加快加深，这说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度；发现病人的血压、血氧饱和度有异常，应立即报告医生。
2.4饮食护理；饮食疗法是糖尿病整体治疗的基础，是一种行之有效最基本的措施。合理控制总热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养物质比例适当，保证充足的食物纤维等。
并向患者说明定时复查血糖、尿糖对指导饮食及用药的重要性。
2.5严格无菌操作，预防继发性感染；糖尿病患者，易出现各种感染并发症，持续导尿的病人，每日更换尿袋1次，碘伏消毒液消毒尿道口2次，同时注意观察尿液的颜色和量，做好详细的记录，为医生用药提供依据。
2.6做好皮肤的护理，糖尿病患者血液循环差，皮肤一旦破溃，往往难以愈合，保持皮肤清洁、床单位平整、干燥，定时翻身，避免拖拉，按摩受压处皮肤，可用50%酒精按摩，促进血液循环，预防褥疮的发生。
2.7做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔溃疡；每日口腔护理2次，同时观察口腔及粘膜的变化，以防口腔感染的发生。
2.8心理护理，糖尿病患者病程长，病情反复，血糖控制不稳定，往往出现不同程度的焦虑，情绪悲观。在抢救中要安慰病人及家属，在执行各种护理措施时取得病人及家属的密切配合，让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症。同时要告知病人和家属，本病完全可以预防，耐心疏导病人的心理障碍，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
3健康教育
3.1糖尿病是一种可控制、又不能根治的终身需要治疗的慢性疾病，病情受饮食、药物、心理等多种因素影响，要让患者具有良好的愈后，更好地掌握疾病知识，健康教育是必不可缺的。因此，病人及家属必须掌握有关知识，学会自我调理，变被动为主动，提高治疗效果。向患者说明控制血糖的重要性，指导病人合理饮食，总量控制，少食多餐，并在病情允许下适当的运动，教导病人自我监测。
3.2护士本身要具有丰富的临床经验，掌握疾病知识全面，多与患者及家属交流沟通，讲解糖尿病知识及饮食治疗对疾病的重要性，低血糖及高血糖症状及防治，使患者及家属从思想上行为上认识到糖尿病对身心造成伤害的重要性，从而提高患者的生活质量。
3.3住院期间进行糖尿病的一般知识教育，发放糖尿病知识手册，内容包括糖尿病基础知识，急慢性并发症、饮食控制、降糖药物的使用、低糖血症的预防和处理、血糖的自我监测等。病人出院前，进行总结评价，指导病人培养良好的生活方式，坚持运动，饮食控制，预防疾病复发。
3.4出院指导让患者及家属掌握一定的基本技能，学会自测尿糖，掌握胰岛素的剂量、抽吸方法及注射部位等，为患者提供治疗和病情观察的方法。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006.
[2]蔡永敏，杨辰华，王振涛.糖尿病临床诊疗学[M].上海：第二军医大学出版社，2006.
[3]刘新民.实用内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2004.
论文作者:李笑含,陈大双,孙雪
论文发表刊物:《健康世界》2017年11期
论文发表时间:2017/9/21
标签：酸中毒论文; 酮症论文; 胰岛素论文; 患者论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 病情论文; 《健康世界》2017年11期论文;