苏州市中医医院（南京中医药大学苏州附属医院）
腺样体，又称增殖体、咽扁桃体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。儿童出生后就存在，正常生理情况下，儿童6～7 岁时腺样体发育最大，10岁后逐渐萎缩，到成人则基本消失。腺样体增生肥大引起的相应症状者称为腺样体肥大，多发于3～5岁儿童，病因为鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。
1.临床表现
腺样体发生病理性肥大时，可不同程度阻塞后鼻孔、压迫咽鼓管，以及倒流分泌物刺激咽、喉和下呼吸道，引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。若鼻塞明显，腺样体肿大，质硬难消，日久不愈，引起夜间打鼾，呼吸困难，常张口呼吸，甚则呈窒息状，鼻翼煽动，汗出过多，遗尿，体位异常，或伴耳中闷胀，听力下降。严重者可引起生长发育迟缓，注意力不集中，学习困难，记忆力下降等；由于长期张口呼吸，导致颌面骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即出现所谓的“腺样体面容”[1]。
目前临床上治疗儿童腺样体肥以药物或手术治疗为主，若腺样体肥大堵塞后鼻孔2/3及以上且临床症状明显者，首选手术治疗（或药物治疗不佳亦采用手术治疗），多采用全麻下经鼻内镜腺样体部分切除术，手术风险虽不大，但有术后复发可能[2]，且腺样体为机体免疫器官，是咽淋巴内环的组成部分，兼有体液免疫和细胞免疫的功能，在儿童3～6岁时对呼吸道局部免疫起一定作用，切除腺样体对儿童免疫功能是否有影响尚无定论，再加患儿年龄偏小，全麻手术又存在一定的风险等。大部分患儿家属更愿意接受非手术治疗，而中医药治疗已成为非手术治疗的重要方法。
2.文献参考
古代文献中虽未查及有关本病的记载，然《黄帝内经太素·卷第八》有记载：“喉
咙上孔名颃颡”。《灵枢·忧恚无言篇》曰：“颓颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，颓颡不开，分气失也”。这里所说的“颓颡不开”、“涕出不收”或许就是指腺样体肥大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《中医耳鼻喉口腔科临床手册》将该病病因病机归纳为脏气未充，外邪侵袭，失治或治之不当，邪留鼻咽交界处，痰气结聚，腺样体增殖，颓颡不开，堵塞耳窍而为病。《中医耳鼻咽喉科临床手册》则概括为“肾精亏损，虚火上炎”、“肺脾不足，痰湿困结”，“邪毒留滞，气血凝滞”三方面。
一般而言，病程短，年龄小，虚火上炎者多见；病程长，年龄偏大者，痰湿困结者居多；发病久远，屡屡反复者，又以气血瘀阻者为多。在病程不断迁延变化中，上述情况也常相互转化或相互兼夹为病，如虚火灼烁血脉日久，则变生阴虚血瘀之证；虚火灼津为痰，则可变生阴虚痰结之候；肺脾气虚，无力推动血行，渐成气虚血瘀之证。无论病因何变，病机何繁，其终为腺样体肥大，故“肿”为本病基本病理特征[3]。
3.病因病机
实际临床上以邪毒久留，气血瘀阻之证多见，兼有肺脾气虚之表现。清代万全在《育婴家秘》中提出小儿脾常不足，小儿脏腑娇嫩，形气未充，其主要表现在肺、脾、肾三脏，尤以脾为突出。脾主运化，肺主气，脾与肺的关系主要表现在气的生成和津液输布代谢两方面，若脾与肺功能出现异常，则易引起气血痰湿之变。从小儿生理发育特点着手，结合腺样体肿大的病因病机，以补阳还五汤加减治疗儿童腺样体肥大，急性期以活血化瘀，解毒散结为主，缓解期则以补益肺脾为要，临床疗效颇佳。补阳还五汤出自王清任《医林改错》一书，方由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁七味药组成，重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，为臣药，赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，为佐药，全方以补气药为主，活血通络药为辅，主治正气亏虚，瘀血阻滞之证。
4.病案举例
患儿王某，男，5岁，2016年6月2日初诊。主诉：夜寐打鼾1年余。现病史：患儿夜间打鼾，张口呼吸，无明显憋气，现无明显咽痛，无吞咽困难等不适。专科检查：咽部：咽部暗红，双侧扁桃体I°，质硬色暗红，未见明显分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。鼻：外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。腺样体位片示腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3。就诊时见患儿精神略差，面色少华，形体偏瘦，平素易感冒，舌暗红，苔薄白，脉细。诊断为腺样体肥大，属气虚血瘀之证。拟方：半枝莲10g，石见穿10g，红花6g，全当归10g，刺猬皮10g，生甘草5g，生黄芪20g，虎杖10g，党参10g，生地黄10g。7 剂，1 剂/d，水煎服。6月9日二诊：服药1周，患儿睡眠打鼾症状明显好转，张口呼吸缓解，精神好转，但仍时感乏力，食纳不馨，且患儿反复易感，遂以原方加减，增加补益肺脾之品以增强体质。处方：原方党参易太子参10g，加生山楂10g，炒白术10g。7剂，1剂/d，水煎服。6月23日三诊：患儿打鼾，张口呼吸症状已基本消失，面色红润，体质量增加，食欲渐佳，脉平，复查腺样体侧位片示腺样体肿大已基本消退。患儿病情明显好转，嘱前方继服2周巩固治疗。
5.体会展望
补阳还五汤中补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通。充分体现了王氏“治之要诀，在明白气血”、“气通血活，何患病之不除”等观点。作为中医师，不断地研究、实践运用经方，开拓新思路，才能将中医药继承与发扬光大。
参考文献：
[1]吴沛德，周小军. 周小军教授治疗儿童腺样体肥大经验介绍[J].中医耳鼻喉科学研究，2018，（02）：41-44.
[2]Buchinsky FJ，Lawry MA，Isaacson G.Doadenoids regrow after excision [J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2000，123（5）：576-581．
[3]王永钦．中医耳鼻咽喉口腔科学[M]．北京∶人民卫生出版社，2011∶606 .
论文作者:马雅静
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
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