（新疆医科大学 新疆乌鲁木齐 830000）
【摘要】目的：每次在病程记录中书写一句疾病病理机制对临床实习医生诊断治疗水平的影响。方法：将实习满6月的临床实习医生分为试验组及对照组，进行病程记录书写的培训，对试验组实习医生另外要求每日病程记录中必须至少有一句所对应疾病病理机制的相关描写（不能重复），1月后进行科室所涉及疾病的诊断及治疗考核，两组成绩进行对比分析。结果：实验组的实习医生对所涉及疾病的诊断和治疗水平显著提高(P<0.05)。结论：病程记录中每日一句病理机制相关文字的书写可明显提高临床实习医生的诊断和治疗水平。
【关键词】病理机制；实习医生；诊断和治疗水平
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0133-02
病程记录的书写是实习医生的临床最基本的技能，同时，也是医学院校教学质量和学生诊疗思路的体现。而临床实习医生在一年的实习期间，能否掌握这个技能，书写的即全面又系统，书写能否反映个体的诊疗思路是个难题。合格的病程记录既要有诊疗思路的反映，也要有治疗效果的反映，但目前因为临床工作繁忙，很多医生的病程记录书写变成了检查结果、治疗罗列的流水账，无法真正体现医生的诊疗思路和水平。新修订的临床医学本科教育质量标准中突出了医学生临床综合能力的培养[1]。需要改正这些问题需要从实习医生就严格要求，要求病程记录的全面及系统，但这是个复杂的工作，本研究仅仅只从一个小问题着手，观察特定要求的书写病程记录方法对于实习医生诊断和治疗水平影响。
1.资料和方法
1.1 资料
我院2013级临床医学专业(本科)学生66名，已在附属医院实习满6月。
1.2 方法
由2名副主任医师（副教授）4名主治医生(讲师)组成教学组，副主任医师负责培训及考核，主治医师负责日常带教。根据诊断学，制定《病历书写评分标准》及常见病诊断治疗原则答卷，制定考核标准，实习期满6月后进行临床病历书写培训，试验组多加培训要求每次病程记录书写一句对应疾病的病理机制相关内容（不能重复）。然后在临床进行临床病历书写，34名学生进入试验组，32名学生进入对照组，1月后出科时进行第二次考察。
1.3 考核
病历书写考核以急性冠脉综合征患者的副主任医师的第一次查房记录为模板，学生书写病历时间20分钟，常见病诊断治疗原则答卷共100分，诊断50分，治疗50分，在30分钟内答完。由2位副主任医师赋分，进行统计。病历书写考核评分标准见表1，常见病诊断治疗答卷见表2。成绩按计量资料以均数±标准差表示，训练前后得分差异比较采用t检验。
表1 实习医生病历书写评分标准
2.结果
在本科室4位主治医师带教后的第二次考核的评分较第一次考核有显著改进(P＜0.05) ,总成绩也显著提高(P＜0.05)，见表3。
考核中发现,在病历书写环节中，一般情况和生命体征描述熟练程度两组之间差异不大，在诊断方案及治疗方案书写中，实验组成绩明显好于对照组；诊断治疗答卷成绩，实验组成绩明显好于对照组。
3.讨论
病历书写是医生的基本功，是临床医生将与患者有关的病史、症状、体征、辅助检查、诊疗过程的信息客观、真实、准确、及时、完整的记录下来形成医疗文书。病历书写是临床实习的一项重要内容。通过病历书写，实习生可以了解和掌握疾病的演变过程，深刻认识疾病的发生发展规律，学习诊断和治疗疾病的思路。
近年来，实习期满进入临床的住院医生病历书写基本功下降，究其原因有以下几点：（1）对病历书写要求概念不清。（2）对所书写病历对应疾病的病理机制不清楚。（3）对所书写病历对应疾病的诊断思路不清楚。（4）对所书写病历的治疗原则不清楚。（5）目前多采用电子病历系统，复制粘贴盛行。研究显示不参与正式病历病程书写的实习生，在各方面的成绩明显低于全病程书写的学生[2]。所以实习期规范书写非常重要。由于电子病历系统支持病历内容的“粘贴”与“复制”，如使用者追求速度而忽视质量，会产生病情描述千篇一律的现象，不能真实反映患者的病情，也无法真实反映实习医生的诊断、治疗思路及水平。作者认为所有上述原因中疾病的病理机制是疾病诊断和治疗的基础，做好病理机制的理解可能对提高病历书写帮助最大。我们培训要求在每次病程记录中书写一句与病理机制有关的文字（不能重复），以此来改善诊断思路及提高对治疗原则的理解水平，最终提高对疾病的诊断和治疗水平。我们发现通过这样的要求培训后，实验组实习医生的诊断治疗水平明显较对照组提高，这对于实习医生以后参加临床工作可能有帮助。自推广开来，希望我们的实习医生能以优秀的成绩毕业。当然这种以点带面的做法是否会有其他的影响和不足，需要我们继续探索，希望通过探索我们能找出一条更好的道路。
表3 实习医生体格检查技能考核成绩
a表示与第一次考核相比P＜0.05,b表示两组之间相比P＜0.05
【参考文献】
[1]世界医学教育联合会.本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版)[J].中华医学教育杂志，2014，34(3):321-334.
[2]李清初，谷翠芝.病历书写对培养医学生临床综合能力的作用研究[J].中国高等医学教育，2013，4:82-83.
论文作者:姜海兵,林红,谢玉霞,王新斌,张静,梁铖,刘文宁
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/22
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