（淮安市第三人民医院心理一科；江苏淮安223001）
摘要 目的 探讨通过品管圈活动提高护理记录书写规范率的效果。
方法 成立品管圈活动小组，确定以活动主题，现状把握，设定目标，分析原因及制订对策并实施。结果 通过品管圈活动，护理记录书写的不规范率由活动前的3.50%下降到1.70%，目标达标率为115%，品管圈6项能力得以正向提升。结论 品管圈活动有助于提高护理工作人员的工作效率、树立精益求精的工作精神，进而有效避免由于书写记录不规范导致的对时间、资源的浪费并降低由疏忽导致的事故发生率，从而在整体上提高服务质量。
关键词 品管圈 护理 规范 应用
护理记录包含了护理工作者日常工作的各项数据。第一、它是记录病人病情变化、治疗护理及病人反应的第一手资料；第二、完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也能够为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料；第三、一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料；第四、护理文书可在一定程度上反映出一 医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一；第五、护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。因此，提高护理记录书写的规范率对临床护理工作具有重要的意义。品管圈(quality control circle，QCC)，全称为品质管理圈，是以全员参与方式，纠正护士在以往日常护理工作中的不良记录书写习惯，树立精益求精的工作精神，避免由于书写记录不规范导致的对时间、资源的浪费并降低由疏忽导致的事故发生率，从而在整体上提高服务质量。采用QCC的理论与方法，可对临床护理工作的重点、难点，进行评估，找出主要护理问题，发现解决方法，提升临床护理效能。
本文就心理科病房护理工作中存在的护理记录书写不规范的问题为研究主题，采用QCC的理论和方法，组建呵护圈品管圈，设计前瞻性研究，探讨录入错误率高的原因，制定护理干预措施并观察干预效果。
1 资料
1.1 第一阶段
调查2017年5月淮安市第三人民医院心理一科病房护理记录，统计错误例数、计算错误率。2017年7月上旬护理小组针对红灯使用率高现象进行相关因素分析，制定相应护理干预对策。
1.2 第二阶段
采用护理干预措施后，调查2017年7月下旬到8月上旬心理一科病房护理记录，统计错误例数、计算错误率。目标达标率=（改后-改前）/（目标-改前）对干预前、干预后两组错误次数、错误率进行对比分析。
2 结果
2.1护理干预措施前后护理记录书写错误次数、错误率的比较：
干预前，护理记录书写错误次数为25错误率3.5%；干预后，护理记录书写错误次数为12，错误率1.7%。
2.2第一阶段护理记录书写错误率高的原因分析：
护理小组结合相关文献报道，针对护理记录书写错误的主客观因素进行分析，发现本研究第一阶段护理记录书写不规范率较高的相关因素主要有九项，包括护士责任心欠佳、执行力差、专业知识有限、管理力度不够、监督盲目、奖罚不分明、治疗多及工作量大、护理记录到期或分床护士休息、护士分管病人人数多。
2.3 针对书写不规范原因，制定并在第二阶段实施护理干预措施：
针对上述主要原因，从护理、患者、环境、时间等多个角度划分相关因素，并提出相关干预措施。其中护士因素（责任心欠佳、执行力差、专业知识有限）、质控因素（管理力度不够、监督盲目、奖罚不分明）、时间因素（治疗多及工作量大、护理记录到期或分床护士休息、护士分管病人人数多）。
通过开展一系列活动来进行干预，具体措施包括人员变动后护士长对床位重新分配，责任到人；每天不定时抽查护理记录书写情况；每人发口袋小笔记本，特殊事项记录到小本，下班前核对，记录规范；科室成立督导小组抽查护理记录书写的规范率；科室建立特殊用药本，临时用药由办公护士通知临床并记录到特殊用药本上，责任护士及时书写记录等。
2.4无形成果
图1
品管圈8项能力中，责任心、品管手法、幸福感、团队凝聚力、自信心、积极性均得以正向提升；沟通协调略有下降。具体见图1。
讨论
护理记录是医院日常工作中的重要数据，在科研与教学、护理管理及法律等方面均有重要的意义。提高护理记录书写正确率，可以避免对时间和人力的浪费，为住院患者提供更精确的服务，有利于促进医患关系的和谐，有助于及时有效实施正确的治疗。通过此次品管圈活动，我们针对护理记录书写规范率存在的问题进行了认真分析，制订相应对策并进行护理干预，使护士责任心欠佳、执行力差、专业知识有限、监督盲目、治疗多及工作量大、护理记录到期或分床护士休息、护士分管病人人数多等问题有了很大的改进，护理记录书写错误率明显降低，工作效率有所提高，提高了医护满意度，减轻了管理者的负荷，提升了同仁相处的愉悦度，也有助于为患者提供了更加优质、高效、安全的护理。
通过本次品管圈活动初始阶段观察到的问题，在护士长监督下，品管圈组员积极参与，分配相应的工作职责，制订了新的护理记录书写标准化流程。在本次活动中，根据临床实践和经验做出有效可行的实用措施。但品管圈沟通协调降低，在未来的活动中，如何提高圈内沟通协调需要思考。
参考文献
[1] 解颖, 沙儒. 护理记录缺陷分析与干预对策[J]. 中华护理杂志, 2003, 38(5):362-364.
[2] 涂勤. 护理记录书写中的问题及应对措施[J]. 护理管理杂志, 2004, 4(7):50-51.
论文作者:王琪艳,李华
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/8
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