南京市栖霞区西岗社区卫生服务中心 210000
摘要：目的 西岗社区卫生服务中心从社区责任医生团队分管的居民中挑选出慢性病患者，并与之签约，提供连续的健康服务，提高了社区居民慢性病管理的依从性，提升了公共卫生服务的效能，并解决了家庭医生签约难的问题。分析 南京市栖霞区西岗街道2016年签约的1422名慢性病患者管理效果的影响。方法 在社区责任医生团队分管的慢性病患者中，选取血压、血糖、血脂及体检资料完整的精细化管理的慢性病患者，调查对象1422人纳入本次研究，其中女性769人，男性653人。结果 患者在签约家庭医生后，相应的血压、血糖、血脂及体重指数等指标恢复均优于签约前，对比P＜0.05，自我控制水平均明显优于签约前，对比P＜0.05。结论 加强对慢性病患者的家庭医生宣传，使患者能够积极主动进行家庭医生的签约，促使家庭医生的建设和完善，对家庭医生的日常工作进行规范化的约束，最大程度的促进慢性病患者的健康管理效果。
关键词：家庭医生；签约服务；慢性病；管理效果
近年来随着生活质量和生活环境的改变，我国的慢性病患者越来越多，慢性病的发病率越发增高，已经逐渐成为威胁人们健康的主要疾病，而慢性病患者多以老年人居多，其对慢性病缺乏相关的知识，不能够很好的进行自我管理，治疗的依从性也较差，对老年慢性病患者的健康管理显得越发重要[1]。随着我国基本卫生医疗机构的不断建立和完善，家庭医生的制度在我国也越发兴盛，在新医改方案的促进下，家庭医生的签约服务在社区均有效建立起来，明确要求加强社区居民的健康管理，在社区慢性病华智能和的疾病预防和健康管理中发挥及其重要的作用[2]。本次研究选取西岗社区卫生服务中心从社区责任医生团队分管的居民中挑选出慢性病患者，并与之签约，提供连续的健康服务，以此来探究家庭医生签约服务对慢性病患者管理效果的影响，现将签约的慢性病患者1422例进行研究分析，总结全部研究资料如下。
1研究资料与方法
1.1一般研究资料
选取2016年1月12日至2017年1月12日收集的从西岗社区卫生服务中心社区责任医生团队分管的居民1422例作为研究对象，所有患者均进行家庭医生的签约，所有患者对研究均知情同意，并自愿参与。在1422例慢性病患者中，女性769例，男性653例；其中年龄在54-80岁，年龄均值为（70.25±3.24）；病程在4-20年，病程均值为（10.26±2.78）年。其中慢性病类型为：糖尿病450例，高血压522例，COPD300例，其他疾病类型150例。
1.2方法
家庭医生签约服务流程与内容：（1）家庭医生与患者进行签约；（2）相关家庭医生为与之签约的患者建立详细的家庭成员及本人的健康档案，详细评估患者的家庭风险与健康，进行分类归档；（3）相关的家庭医生根据患者的年龄、性别、相关的血压、血糖以及血脂等对患者的病情进行细致的评估，制定相应的治疗方案，包括对药物的选择、使用方法、对应的剂量、相关的饮食指导和运动、心理等全方位的健康指导计划；（4）对患者及家庭进行疾病的指导工作，将治疗方法落实到具体的行动中。采用各种方法指导患者进行自我管理，提升患者的依从性，定期对患者进行家庭随访，详细了解患者的相应疾病控制情况，对患者的各项机能进行评估，对患者的治疗计划自我管理的自觉性进行监督；（5）家庭医生对签约患者的疾病控制情况进行严格的分级管理，根据定期对患者的健康评估，将患者的相关疾病信息、生活情况、药物的适宜以及相关的其他指标录入建立的档案中。
1.3评价指标
观察慢性病患者在签约前后相应的血压、血糖、血脂等指标的变化情况，以及患者在签约前后的自我控制情况。
1.4统计学分析
所有研究数据均采用SPSS17.0软件处理，签约前后相应的血压、血糖、血脂等指标的变化情况采用（）表示，签约前后的自我控制情况采用[n（%）]表示，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。
2结果
2.1慢性病患者在签约前后相应的血压、血糖、血脂等指标的变化情况对比：患者在签约家庭医生后，相应的血压、血糖、血脂及体重指数等指标恢复均优于签约前，对比P＜0.05，见下表1。
3讨论
随着我国老龄化人口的越发增多，很多老年患者的慢性疾病的发生率也越来越多，严重影响着老年患者的生活质量，也加重了我国对老龄化人口的经济支出。慢性病已经成为重要的公共卫生问题[3]。为了更好的对老年慢性病患者进行健康管理，许多社区引入了家庭医生签约制度，由于社区是很多慢性病的重要防治场所，现阶段对我国来说，社区医疗服务中心和服务站等一经在慢性病的预防、治疗等反面发挥着越来越重要的影响。在社区中开展家庭医生签约制度势在必行。
家庭医生签约服务模式是近年来兴起的一种全新的医疗服务，在慢性病患者的健康管理中起着极其重要的作用。采用家庭医生签约制度不仅能够适应老年健康社会的需要，也能够进行合理化的卫生资源配置，更重要的是深化医疗改革过程的重要创新，依法进行相关的家庭医生签约服务是对患者负责，也能够更好的体现国家对医疗改革的扶植力度。从更深层次来说利国利民。
本次研究主要对南京市栖霞区西岗街道2016年签约的1422名慢性病患者进行分析，从而探究进行家庭医生签约的优势。本次研究结果显示患者在签约家庭医生后，相应的血压、血糖、血脂及体重指数等指标恢复均优于签约前，对比P＜0.05，自我控制水平均明显优于签约前，对比P＜0.05。充分说明家庭医生签约制度的在慢性病患者中的优势。
综上所述，采用家庭医生签约的方式对慢性病患者进行健康管理效果显著，虽然在推行过程中会遇到很多的困难，但其度对患者的健康管理应用价值较高，提升了患者的自我管理水平，值得在临床中借鉴使用。
参考文献：
[1]徐学凡，张引，贺鹏.家庭医生签约式服务模式对高血压患者管理效果分析[J].中国初级卫生保健，2015，29（05）：76-78.
[2]邓声海.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（21）：188-190.
[3]黄中成，陈建标，孔繁熙.家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南医学，2015，26（21）：3253-3255.
论文作者:张家军
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/17
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