唐国荣1 夏正飞2 沈士明3
（1上海市奉贤区齐贤社区卫生服务中心 上海 201403）
（2上海市奉贤区緑雅堂中医门诊部 上海 201400）
(3上海市奉贤区中医医院 上海 201400)
【关键词】 慢性乙型肝炎；实脾治疗；远期观察
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）09-0343-02
笔者自1999年3月起选择附合慢性乙型肝炎患者运用中医的理肝实脾原理治疗。对其中114例资料完整的患者进行了长期门诊随访和肝功能、乙型肝炎五项血清标志物、血浆蛋白和B型超声波等检查，临床效果满意，现总结如下：
1.临床资料
1.1 一般资料
本组114例中男性84例，女性30例，年龄在20～63岁之间，平均年龄36岁。病程最短为1年，最长为16年，其中1～3年34例，4～6年48例，7～9年22例，10～16年10例。全部病例均已住院和中西医反复治疗，由于肝功能长期不能恢复而就诊。肝功能ACT在40～120单位98例占86.7%，121～200单位16例，占14.1%；五项血清标志物呈“大三阳”【HbsAg(+).HbeAg(+).抗Hbe（+）】68例，占56.8%，”小三阳“[HbsAg(+)，抗Hbe(+),抗Hbc（+）]42例，占36.8%。单纯HbsAg（+）4例，占3.5%，B型超声波检查附合肝炎后改变；白浆白蛋白低于正常值者36例，占31.6%，球蛋白高于正常值者22例，占19.3%，2例白球蛋白倒置。
1.2 临床表现
治疗所见纳少乏力，食后腹胀，时易汗出，形体消瘦者104例，占94.7%，肝区隐痛，腰膝酸软，失眠多梦，不能工作者80例，占70.18%；中医辨证属肝郁脾虚型96例，占84.2%，属肝郁气滞型8例，占7.1%，属肾虚型6例和血瘀型4例，分别占5.3%和3.4%。
2.方法与疗程
根据病史和临床体征，结合实验室检查，全部病例附合全国第六届理肝病会议，慢性病毒性肝炎诊断标准。选有健脾益气，疏肝解郁，升阳补肾的中药组成理肝汤（由黄芪、白术、太子参、淮山药、升麻、柴胡、茯苓、冬虫夏草、大枣、平地木、苦参等组成）为基础方，根据临床偏胜各有加减化裁，每日一剂，煎成200毫升，分二次温服；平地木每日20克分次泡茶代饮；至灵或百灵胶囊（含冬虫夏草菌丝）每日2～3次，每次3～5片。以上方法连续治疗3～6个月，肝功能每二周查一次，乙型肝炎五项血清标志物每二月查一次，以示治疗之进退。各项指标和临床体征改善缓慢者可进入第二疗程。全部病例随访五年以上，B超和各项指标以首次和末次检测结果为统计数值。
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3.结果与随访
在远期随访的114例中，接受6个月治疗的有96例，12个月12例，18个月6例，其中6个月肝功能复常率为73.68%（84/114），12个月肝功能复常率为94.74%（108/114），其中在第18个月和期末检查中6例病情时有反复，血清五项标志物无变化，但症状减轻而未消失。随访时间为5～7年，平均6.4年，114例中有36例经过6个月以上的治疗观察，临床症状明显，肝功能ALT时有反复。经过调整药物和剂量复常。期末复查中，4例外出打工和前往外省市探亲居住而末查，1例工伤死亡，其余109例无肝硬化和肝癌发生。其中表面抗原阴转28例占25.68%（28/109），E抗原阴转36例占52.94%（36/68）；血浆白蛋白上升（1～5克/L）92例占84.4%（92/109），球蛋白下降（1～5克/L）72例占66.05%(72/109)。按第六届全国肝病会议和消化病、中医、中西医结合疗效诊断标准，治愈36例，显效48 例，好转24例，无效6例，总有效率为94.73%。
4.讨论
4.1 实脾法治疗与远期血浆蛋白变化——本法主要治疗在临床有腹胀、乏力、易出汗和肝功能异常，五项血清标志物呈“大小三阳”的慢性乙型肝炎患者，中医辨证属肝郁脾虚型（占91.3%），运用理肝实脾原理治疗，并进行了5～7年的远期随访观察，临床和实验室指标明显改善，总有效率达94.73%，其中肝功能6个月复常率为73.68%，e抗原12个月阴转率为52.94%。这可能是实脾法治疗可改善肝细胞修复功能，诱生内源性干扰素产生，故对乙型肝炎病毒（HBV）复制的抑制作用是较持久的，无明显反跳现象，且随着时间的推延逐渐提高阴转率现象。远期观察资料还表明，该治疗能使血清白蛋白（降低）回升，球蛋白下降，使白球比例趋于正常，本组治疗前后有80.7%和63.2%的患者分别可见血浆蛋白的回升和下降。随着病变的持续存在，可见到白蛋白减少，球蛋白增加，白球比例变小，甚至倒置，因此血清白球蛋白的浓度是判断慢性肝病预后的一个良好的指标。
4.2 中医证型与HBV指标。中医的虚实盛衰与HBV复制有关，金氏[1]对105例慢性乙型肝炎的中医分型与HBV感染复制指标观察，发现虚证型HBSAg阳性率、HbeAg阳性率、和HBV-DNA阳性率均明显低于实证，提示实证者HBV复制比虚证活跃，但解放军302医院李氏[2]通过对117例慢性乙型肝炎观察分析，提示虚实证HBSAg阳性率、及抗HBC-IgM阳性率相近，而虚证的HB-SAg阳性率及HBeAg和HBV-IgM三者同时阳性者其百分比明显高于实证，笔者观察的114例慢性乙型肝严中，表现为“大三阳”和肝郁脾虚者分别为56.8%和84.2%，均说明虚证者HBV复制比实证活跃，此亦附合中医“邪之所凑、其气必虚”的观点，正气虚者，免疫功能低下，病毒清除率差，故病毒复制活跃。虚证患者无论是慢性迁移性（CPH）和慢性活动性（CAH）轻型还是CAH的中重型，其HBV复制均较活跃，提示机体免疫功能低下，因此在补虚扶正，恢复肝功能治疗时应兼顾调免疫，增强后天之本，使之脾实以祛肝病，为无后顾之忧。
4.3 现代医学对肝脾理论研究和健脾理气药物的防癌变作用。现代医学认为肝脾是参与免疫，调节细胞化学含量的重要器官，尤其对单核细胞，嗜中性粒细胞，红细胞等细胞的化学含量变化更与其有直接的关系，理肝实脾以调理肝脾气血为重点，而慢性乙型病毒性肝炎多属脾虚而细胞免疫功能低下，故治疗当以扶正补脾为主，以提高机体抗病能力，在中医传统理论辩证的基础上酌加一些调整与提高机体免疫功能的药物如太子参、黄芪、白术、冬虫夏草、淮山药等对提高吞噬细胞的吞噬能力，促进淋巴细胞的转化和诱发产生内源性干扰素等。已知慢性乙型肝炎的致肝癌变高于正常人的60倍，这是由于乙型肝炎病毒与黄曲霉素协同致肝癌的结果，尤其是由于HBV致肝损伤，对毒性致癌物清除障碍所致，健脾理气的中药能通过促进和加速机体对毒性致癌物清除而抑制肿瘤的发生[3]。笔者远期随访的114例乙肝患者5～7年内无1例肝癌症发生，而在同一社区内有2例原发性肝癌患者且在7年前曾检出过乙肝抗原的未经治疗者，这就进一步证明应用理肝实脾法治疗的防癌变作用，但是本组虽经过临床观察和远期随访，由于尚缺乏严格的设计和科学方法，其作用机理有待进一步深入研究。
【参考文献】
[1]金实等.慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨[J].中医杂志，1989；30（2）：30.
[2]李晓良等.慢性乙型肝炎中医辨证与病理，病毒指标的关系[J].中西医结合肝病杂志，1996；6（2）：4.
[3]吴万根等.健脾理气方对人乙型肝炎病毒转基因小鼠不同时相血清黄曲霉素B1-白蛋白加成物水平的影响[J].中西医结合肝病杂志，1996；6（2）：17.
[4]李兆中等.消化道疾病诊疗标准，中西医结合诊断标准《中医肝病症候临床辨证》，上海科技出版社，2014；9（1）.
论文作者:唐国荣1,夏正飞2,沈士明3
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/17
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