罗玲
（湖北省红安县人民医院五官科 湖北黄冈 431500）
【摘要】目的：探讨喉癌患者术后的护理，减少并发症的发生。方法：回顾总结我院25例喉癌患者术后伤口、饮食及心理护理。结果：通过护理，25例患者住院第20-25d好转出院，无并发症发生。结论：针对患者的病情、心理特征、术后要注意和需要解决的护理问题，从而采取不同的护理措施，有效预防并发症的发生。
【关键词】喉癌；全喉切除；部分后切除；术后护理
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）19-0189-02
喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，其近年来发病率有明显增长的趋势。主要以鳞状上皮癌多见。占耳、鼻、咽、喉恶性肿瘤的11～22%，居第三位。手术为最根本的治疗，但手术创伤大，出血较多益引起多种并发症，可能会导致患者呼吸改道，发音功能丧失，外形破坏及各种心理问题，因此术后护理和并发症的防止是促进患者早日康复的关键。现总结我科2008年3月至2010年2月收治的25例喉癌患者，谈谈其术后护理要点。
1.临床资料
一般资料25例患者中男性21例，女性4例，年龄42～60岁，平均年龄52岁，病理检查为鳞状细胞癌。均无术后并发症，并于住院第20～25d好转出院。
2.治疗方法
在全麻下行垂直或水平半喉切除术，在取尽肿瘤的基础上尽量保留部分软骨达到既根治肿瘤又保留发全喉音功能，但全喉切除术只有在术中或术后进行发音重建。
3.术后护理
3.1 术后给全麻常规护理 严密观察病人的神志、意识和生命体征变化，注意术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。全喉切除同时行颈部廓清术病人，由于手术切口大、术区分离范围广，术后常规置颈部负压引流管。该管如引流不畅，将直接影响手术后的恢复，甚至危及生命。因此要妥善固定负压引流管，防脱落、折曲或堵塞，定时挤压，保持持续负压吸引，严密观察引流液颜色、性状和量，警惕伤口内出血。更换引流瓶时保持无菌，防感染。根据引流液的情况决定拔管时间，一般为术后48～72h。减轻疼痛、合理体位、充分休息术后疼痛既不利于患者配合治疗，又影响患者的休息质量，不利于患者恢复。疼痛的程度因手术方式、麻醉及患者个体对疼痛耐受力的差别而不同。在护理上以保持患者正确舒适的卧位，抬高床头30～45，减轻颈部切口张力利于呼吸和减轻头面部水肿，有预防发生肺部感染的作用。教会患者起床时保持头部和颈部在同一平面上，避免头部过渡牵屈，防止剧烈咳嗽等。必要时可遵医嘱使用止疼药物。同时辅以心理疏导，解释疼痛的原因及可能持续的时间，做好基础护理，让患者有一个舒适的休息环境，是减轻患者疼痛感的有效措施。
3.2 做好气管切口的护理 防止呼吸道阻塞、切口出血和肺部感染气管切开是喉手术必须实施的治疗手段，也是术后感染，发生咽瘘的直接诱因；术后带管呼吸必须时刻保持气管套管的通畅，每日行气管煮沸消毒3～4次，并在套管口盖两层温盐水纱布以湿化气道和防止异物进入，操作时一定坚持无菌原则，防止发生肺部感染。喉全切和次全切除后，严格无菌操作，防止伤口感染，保持呼吸道通畅，做好气管切开术后护理是防止术后并发症的关键。保持室内相对湿度50～60%以上，必要时每日2～3次雾化吸入，随时吸出气管及口腔内分泌物，防止痰痂堵套管，预防吻合日瘘部引起病人窒息。观察体温、血压、呼吸频率、出血倾向，如有发现颈部血管结扎滑脱或静、动脉破裂出血，应立即压迫出血点，并立即报告医生积极配合抢救。严格按气管切开术后常规护理，严格遵守无菌操作原则，定时消毒和更换气管内套管，企管内滴入抗生素药水，预防感染。保持负压引流管通畅、防止脱出，每天观察引流液的颜色、性质及量，24h引流量少于10ml可拔管。
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3.3 饮食护理 喉癌大多数患者术前存在营养不良加之手术引起高分解代谢，营养缺乏极易发生。术后24～48h鼻饲管用于胃肠减压患者依靠静脉供给营养，如蛋白质、脂肪乳、氨基酸等。胃肠功能恢复后，可鼻饲高热量、高蛋白、高纤维和丰富维生素的食物。鼻饲者应严防鼻饲管脱出，应进高热量蛋白质消化流质饮食（嘱病人及家属，病人饥饿时绝对不能经口进食）每次进食前用温开水冲洗胃管，每3～4小时进食一次，每次100～150ml，保持负压吸引球的压力。及时更换侵湿敷料，若有负压吸引球者，严防塑料管脱出，并保持负压吸引球的压力。若伤口未并发咽瘘和下咽狭窄术后5d可拔除胃管经口进食，开始进食时，嘱病人细嚼慢咽，部分喉切除者应先进粘稠半流质食物，防止误入气管造成呛咳。若并发咽瘘，鼻饲应保留到咽瘘愈合。
3.4 喉功能恢复护理 喉部手术破坏了喉体生理功能的完整性，往往存在误咽、声嘶或失音，不能经口呼吸等，应鼓励患者尽早恢复体能和喉功能。
3.4.1营养支持 做好鼻饲管的护理，喉癌患者本身疾病消耗大，存在不同程度营养不良和免疫功能损害，加上术后分解代谢亢进，咀嚼吞咽功能困难，不能经口进食[1]，各种营养摄入明显不足，需要及时补充足够的能量和蛋白质[2]。否则，短期内病人易出现负氮平衡，引起组织水肿、感染、切口愈合推迟等。因此，术后营养支持对疾病起着十分重要的作用。时间证明，通过鼻饲管行肠内营养支持是喉癌术后重要的治疗环节。术后要注意妥善固定鼻饲管，保持无菌和通畅。
3.4.2误咽的观察及护理 据观察，喉部手术后均由不同程度的咳嗽发生。有与呼吸道分泌物有关的痰性咳嗽，也有与气管套管、鼻饲管、粘膜切口缝线有关的刺激性咳嗽，还有与误咽有关的咳嗽。一周内以痰性咳嗽为主，一周后以呛咳为主[3]。临床上应根据不同情况实施护理。如刺激性咳嗽应设法排除刺激因素[4]；痰性咳嗽应及时吸出呼吸道分泌物，避免发生坠积性肺炎等并发症[5]；呛咳时要寻找合理体位，加强喉功能锻炼[6]。其中克服误咽史促进喉功能恢复的关键[7]，也是护理的难点。
喉部份切除术后7～10天戴鼻饲管饮水进食，帮助患者行吞咽功能锻炼，重建喉括约保护功能，无明显呛咳可拔除鼻饲管。喉部份切除术后初次经口进食时易发生误咽（尤其是流质饮食），应给糊状或半糊状食物，同时寻找合理的进食体位。如右半喉切除者可嘱其左侧卧位进食；会咽切除者，仰卧位或头低位进食。合理的体位可减轻误咽，轻者经5～7天锻炼，无烟可消失；重者要先打气囊再进食，并多加鼓励，待误咽减轻或消除时拔除鼻饲管。拔管后进食，由流质改半流质、软食、逐渐过渡到普食，切忌暴饮暴食。本组病例均于术后8～14天顺利拔除鼻饲管，术后2周～2月恢复吞咽功能，经口进食。
3.4.3喉发音和呼吸功能恢复护理 喉癌术后8～12天开始训练发音，嘱病人经常堵住气管套管口经口鼻呼吸，同时练习发音。堵气管套管顺利后给与拔除，恢复经口鼻呼吸功能。训练发音时从训练内容，、测试方式、测试条件等采用较规范的发音训练程序，由专人辅导测试，全喉切除发音重建已从食管发音、人工喉发音到使馆气管分流法，其中使馆发音掌握简便，易于推行，使目前喉功能重建叫常见方法之一。
3.5 心理护理 喉癌病人以老年为多，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，心理情感十分复杂和铭感。癌症和失音的双重压力迫使喉癌患者均存在焦虑、恐惧、抑郁和情感不稳定等心理，且受教育程度越高。心理压力和社会压力越大[8]。有研究表明，心理功能是影响喉切除术后患者生活质量最重要的因素，也是影响生活质量主观满意度的最重要因素，良好的心理功能有助于身体功能和社会功能的改善。因此，在临床工作中，应将心理护理作为工作的重点。针对病人术后短期内出现的抑郁、自卑倾向，护士以高度的同情心和责任感多关心巡视病人，鼓励病人用表情、手势、笔、纸和图片等表达感受，耐心细致回答病人和家属的疑问，找出病人现存的思想问题，针对个性特征进行心理疏导。以娴熟的护理技能和富有知识的回答取得病人的信任。通过降低病人自身参照标准，训练其心理应对方式，改善其负面情绪，增强病人战胜疾病的信心。对术后长期生存者，帮助其尽快回归社会中去。
心理护理建立有效的语言交流方式，由于气管造口和手术切除改变了形象，患者常常有自卑和焦虑的心理，要鼓励患者倾诉自己的感受，建立有效的语言交流方法是达到有效护理的保证，患者术后阴气管切开，呼吸改道而至发音功能丧失，其个人的需要和身体的不适无法像正常人一样表达，术前评估患者的读写能力，教会患者简单的手语，如有一定的读写能力的患者，术后和使用写字板、笔和纸来表达需要；对不能读写的患者可用图片与医护人员进行沟通。护士在与患者交流的过程中要体现出充分的耐心和体贴，并给患者以充足的交流时间，告知患者切口愈合后，可以学习其他发音方式如食管发音、电子喉等。树立战胜疾病的信心；保持心情舒畅、精神愉快可以使人身心健康加速康复，鼓励患者多听音乐、看电视遇事开朗豁达尽可能为患者解除心理负担，帮助患者在长期康复治疗中树立战胜疾病的信心。
3.6 健康指导 为方便患者进行自护和出院后各种并发症的预防，应指导清洁、消毒和更换气管内套管或全喉套管的方法；外出或淋浴时保护造楼口；自我观察、清洁和消毒造楼口；湿化气道，预防痂皮；加强营养，注意锻炼身体，增强抵抗力；定期随访，一月内每周一次，三曰内每月一次，一年内每三月一次，一年后每半年一次；如发现出血、呼吸困难或造口有新生物，应及时到医院就诊。
4.小结
喉癌的外科治疗在根治肿瘤的前提下，喉功能的保护越来越受到重视。实践证明，只要正确掌握手术适应症，相当一部分喉癌病例、喉部份切除术不但可以取得与喉全切术相同的疗效，而且保留了喉的功能，提高了患者的生存质量，对晚期喉癌以及一部分高龄全身条件差的病例，还是一种常用且有效的手术方法。护理与手术成败休戚相关，正确的护理方法对促进喉功能恢复，提高患者预防和生存质量有重要作用。护理人员不仅要掌握有两的护理技术，还应重视病人的心理护理，用过改善心理功能，提高躯体和社会功能，促使病人回归社会，从而提高患者的生活质量。
喉癌患者术后的护理要严格遵循操作规程和无菌原则，加强术后并发症的控制与预防。本组25例患者，无并发症发生。通过精心护理，严密观察，采取相应的护理措施，提高护理质量，以利于患者早日康复。
【参考文献】
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[8]吴小霞，龙平，张剑，文三立.喉癌患者术后生活质量评估及心理行为干预.中国组织工程研究与临床康复，2007，12(17)，3390-3392.
论文作者:罗玲
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：术后论文; 患者论文; 功能论文; 发音论文; 气管论文; 病人论文; 喉癌论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;