（中山大学附属肿瘤医院 广东 广州 510060）
【摘要】目的：观察老年食管癌患者调强放疗联合替吉奥化疗常见的不良反应，制定针对性的护理措施。方法：回顾性总结、分析32例老年食管癌患者调强放疗联合替吉奥化疗的临床资料。结果：32例患者在治疗期间，出现的主要的不良反应为放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害，但均能得到较及时的发现和处理，患者最终全部出院。放化疗结束后3个月, 完全缓解(CR)23例, 部分缓解(PR)8例, 疾病稳定( SD)1例, 总有效率(CR+PR)为96%。结论：严密观察病情、及时做好心理护理及对症处理、适当的指导及精心的护理, 可有效提高放化疗的症状缓解率，改善生存质量。
【关键词】老年食管癌；强调放疗；替吉奥；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）12-0212-02
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，就诊时约20%以上的患者为老年患者[1]。老年食管癌患者由于年龄大，内科疾患多，确诊时往往因分期偏晚而失去手术机会，放疗已成为老年食管癌患者最有效的治疗方法之一。强调放疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。替吉奥是一种复方抗恶性肿瘤药物，是一种新的口服氟尿嘧啶类衍生物。老年患者，对于调强放疗联合替吉奥化疗的消化道反应和肾毒性等毒副反应多难以耐受。因此，为减轻老年食管癌患者的身心伤害，寻找高效低毒的化疗药物联合放疗的治疗方案一直是我们的探索方向。我科于2012年5月－2013年5月选用替吉奥单药口服联合调强放疗治疗老年食管癌，现将护理体会报告如下：
1.病例资料
1.1 一般资料与病史资料
护理对象是2013年1月—2014年1月我科收治的老年食管癌患者32例，其中男18例，女14例，年龄70～80岁，中位年龄75岁，均经病理确诊为食管鳞状细胞癌。其中上段食管癌12例，中段食管癌12例，下段食管癌8例。全部患者入院时的主要症状为进行性咽下困难，均能进流质或半流质饮食。均未伴有其他慢性病，同时，全部患者血常规、肝肾功能、B超、食道吞钡、CT检查等均无放疗禁忌证。均为首次接受放化疗，既往未行任何抗肿瘤治疗。
1.2 治疗经过
全部患者均接受调强放疗联合化疗。
放疗计划为：每天1次，每次2GY，每周5次，总量50～69GY；联合化疗为：在放疗第l天开始口服替吉奥80mg/m2/天，于早饭后和晚饭后各服1次，连服28天后,停药14天为一个周期。可以反复进行。给药直至患者病情恶化或无法耐受为止。口服替吉奥前30min舌面含服瞬吉8mg止吐。整个治疗过程中患者均出现放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、恶心呕吐、腹痛、肝肾功能损害等不同程度的毒副反应，护理上按医嘱予以口服止痛药止痛、止痛贴外贴，升白细胞、血小板同时予以止吐。
1.3 效果
1.3.1疗效 放化疗结束后3个月,完全缓解(CR)23例, 部分缓解(PR)8例,疾病稳定(SD)1例,总有效率(CR+PR)为96%。患者最终全部出院。
1.3.2急性毒副反应(见表)。
表 32例食管鳞癌病人放疗联合化疗急性毒副反应分级 32 例
注：每例病人毒副反应取放化疗期间最大反应度
2.护理体会
2.1 心理护理
有研究报道：大多数老年恶性肿瘤患者有悲观情绪，与患者文化程度、有无医疗保险及家庭情感和经济支持等多种因素有关[2]。为此，我们从病人入院后便向病人及家属解释治疗可能出现的毒副反应及处理方法，使其有充分的心理准备。当病人出现急性放射性食管炎反应，特别是伴有吞咽疼痛、进食困难时，多数有恐惧或焦虑心理。此时，应首先消除病人误认为病情加重的思想负担，解释原因[3]，以消除其恐惧紧张心理增强治疗信心，并介绍成功的病例，使其主动配合治疗和护理。
2.2 饮食的护理
鼓励患者进食高蛋白质、高维生素、高热量、低脂肪、易于消化的新鲜食物； 指导其禁食辛辣等刺激性的食品，减轻食管黏膜的水肿，细嚼慢咽，少量多餐，每天摄入足够的水分，以保证机体营养的需要。鼓励患者放疗前喝酸奶，每次100g，可以保护或减轻对食管黏膜的损伤[4]。当病人出现1 级食管黏膜反应时，为避免食物对食管黏膜产生物理或化学性刺激而加重黏膜炎，予以经鼻置管十二指肠内；家属也可用牛奶、豆浆、果汁、汤等配制高营养的流质食物分次注入鼻饲管，以保证病人所需营养。
2.3 口腔的护理
首先让患者明白，口腔是消化道的前哨，保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键[5]。然后，指导患者注意口腔卫生，例如，除了日常的每天刷牙2次外，应常用温盐水、淡绿茶或依信漱口液漱口，以避免细菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎。
2.4 胃肠道的护理
在化疗前告诉患者出现恶心、呕吐、食欲不振等等是化疗常见的胃肠道反应，让病人心中有数。此外，化疗前30min遵医嘱使用止吐药物能减轻恶心、呕吐反应。嘱病人化疗期间进食低脂、清淡饮食,少量多餐。呕吐后及时清除呕吐物,及时漱口，保持口腔清洁, 床单位整洁,病房空气流通有利于促进食欲；指导患者家属根据患者的喜好选择气味清香的植物或水果，如柠檬、玉兰花等，让患者嗅闻其香味可减轻恶心呕吐等不适感。遵嘱予促进食欲的药物：如甲地孕酮。
2.5 放射性食管炎的护理
放射性食管炎是由放射线引起的无菌性炎症使食管黏膜充血、水肿、渗出及糜烂而致。随着放疗次数的增加逐渐加重，多数患者表现为吞咽疼痛、进食困难的症状加重。发生时间多数为20GY、40GY左右，本组10例患者出现1级、2级放射性食管炎，18例病人出现3级放射性食管炎，4例病人出现4级放射性食管炎。
对于放射性食管炎，在护理上，我们向患者解释原因，消除患者误认为病情加重的思想负担。轻者予以观察发展，重者按医嘱给予抗感染、止痛和少量激素治疗。指导患者食物不宜过冷、过热、过硬，以流质或半流质为主。对于进流质有困难者，我们按医嘱给患者留置胃管，并从管道内注入食物及营养奶。嘱咐患者进食后饮少量温开水，冲洗食管以达到清洁食管的作用，进食后间隔半小时或以上平躺，以免导致胃液返流，加重食管炎。同时评估其疼痛的程度，予以止痛治疗。此外，按医嘱可予：普鲁卡因（甘露醇）+地塞米松+庆大霉素+贯新克混合后于三餐前、睡前慢咽，以减轻食管黏膜的炎症、水肿、疼痛。
2.6 骨髓抑制的护理
化疗、放疗以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常的骨髓细胞受抑。多数化疗药物所致骨髓抑制见于化疗后1～3周，约持续2～4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可伴有血小板下降。本组患者主要表现为粒细胞减少、血小板减少，为此我们嘱病人注意保暖，预防感冒，减少外出，减少探视。病房保持空气流通，侵入性操作时严格执行无菌操作原则。密切观察血象及体温变化，发现异常，及时报告医生予以早期治疗。同时，做好饮食指导。对于血小板低下者指导患者应减少磕碰，注射部位延长按压时间；注意有无出血倾向。对于骨髓抑制，本组患者经使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）等积极升白细胞治疗后血象均恢复正常。
2.7 放射性肺炎的护理
放射性肺炎常发生在放射治疗结束后1个月～3个月。放射性肺炎常有刺激性、干性咳嗽，伴气急、心悸和胸痛，不发热或低热、偶有高热。因此,我们密切观察病情变化，及时发现了患者出现放射性肺炎。对这类患者，我们指导其要注意保暖,预防感冒；进行有效排痰,保持呼吸道通畅,痰液黏稠时按医嘱用沐舒坦、地塞米松、生理盐水超声雾化吸入,合并感染时加用广谱抗生素,或通过药物敏感试验选择敏感抗生素及支气管扩张剂静脉输注。最后患者的放射性肺炎痊愈。
2.8 肝肾功能损伤的护理
肝肾功能损伤是化疗药物常见的毒副反应。主要表现为：恶心，呕吐，食欲不振，肾功能损失，造成少尿、水肿等症状。为此，我们嘱患者多饮水，保持尿路通畅，可吃清热利湿、滋阴解毒作用的膳食，可饮适量绿豆汤、玉米汤、菌菇汤等。按医嘱每周复查肝肾功能,发现患者肝肾功能异常时按医嘱使用护肝护肾药。同时嘱患者多休息,保持心情愉快, 进食清淡、优质蛋白质及丰富维生素的食物。
3.小结
三维适形精确放疗是当今医疗领域最先进的技术之一，具有精确定位、精确剂量分布、精确治疗，保护周围组织器官，提高疗效，减低不良反应，并发症少，恢复快等优点。通过对32例老年食管癌患者调强放疗联合替吉奥化疗毒副反应的观察，了解到替吉奥化疗毒副反应轻，患者可以耐受。而严密观察病情、及时做好心理护理及对症处理、健康指导等精心的护理, 都是有利于提高患者放化疗的症状的缓解率，协助患者顺利完成治疗，改善生存质量的重要护理措施。
【参考文献】
[1] Holmes RS，Vaughan TL．Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer[J]．Semin Radiat Oncol，2007，17(1): 2-9．
[2] 万永慧，周炜．老年恶性肿瘤患者生活取向及其相关因素分析[J]．中国社会医学杂志，2011，28(2) :98－100．
[3] 殷蔚伯，余子毫，徐国镇等主编．肿瘤放射治疗学[M]．第4版．北京:中国协和医科大学出版社， 2008: 572．
[4] 孙持卫．肺癌放疗继发放射性食管炎的护理干预[J]．中国误诊学杂志，2008，8(2): 436－437．
[5] 黄应伽，黄杰，沈红梅.放射性口腔炎的治疗进展[J].肿瘤基础与临床，2012,4（20）：124-125.
论文作者:凌秀珍, 邓暖枝
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/28
标签：患者论文; 食管癌论文; 放射性论文; 食管论文; 老年论文; 医嘱论文; 黏膜论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;