永州市蓝山县中心医院 湖南永州 425800
【摘 要】目的：探讨分析微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策。方法：回顾性分析我院收治的48例行微创经皮肾镜取石术患者临床资料，分析其出血原因，并提出临床护理对策。结果：48例行微创经皮肾镜取石术患者在建立经皮肾手术均有不同程度的出血，其中术中出血23例，占47.9%，术后出血25例，占52.1%，出血原因主要为皮肾通道扩张、集合系统穿刺和撕裂、经皮肾穿刺损伤和感染，所有患者均治愈出院，无死亡病例。结论：准确判断手术出血原因，并及时采取护理和防治措施，可有效防治术中、术后出血，提高治疗效果。
【关键词】经皮肾镜取石术；出血原因；护理对策
微创经皮肾镜取石术是临床上用于治疗肾、输尿管上段结石的常用手段，与传统的开刀取石术相比，具有成功率高、切口小、创伤小、降低严重出血风险、恢复快、预后好等特点，是近几年来泌尿外科热门手术[1]。随着临床逐渐普及应用，术后也会不可避免的出现出血、感染和损伤组织器官等并发症，其中出血是最严重、最常见的并发症，直接影响患者肾功能，甚至威胁患者生命，如何预防和减少出血，是此项手术开展的关键[2]。本文探讨分析微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策，以利于此项技术更好的开展，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院泌尿外科2013年3月至2016年5月收治的48例行微创经皮肾镜取石术的患者为研究对象，其中男性32例，女性16例，年龄24~68岁，临床症状和泌尿系统超声检查均符合相关诊断标准。所有患者术前均行B超、肾-输尿管-膀胱摄影和静脉尿路造影检查确诊，其中，输尿管结石11例，结石大小约1.2~2.5cm，均位于L4平面以上，多发肾盏结石16例，结石大小约1.6~2.7cm，肾鹿角结石21例，结石大小约3.5~7.6cm。所有患者排除肾脏有解剖异常和孤立患者。
1.2 方法
对患者硬膜外进行麻醉后，取截石位，利用输尿管镜放置输尿管导至肾盂，生理盐水滴注，随后采取俯卧的方式，垫高患侧腹部，常规消毒手术区域，B 超显示下确定结石位置和需要穿刺的位置，于患侧第11肋间或12肋下进针，套管针穿刺入肾集合系统当有液体流出后拔出针芯，导入斑马导丝，沿着导丝用6 F 胸膜扩张器扩张穿刺的通道至F16，置入可撕开薄皮鞘，顺鞘置入肾镜，在肾集合系统内或输尿管的上段找到结石，观察结石位置、大小及与肾盂肾盏的关系，利用气压弹道或者钬激光碎石器击碎结石，水流冲洗出结石，退出输尿管肾镜及镜鞘，留置肾盂造瘘管1~2根，妥善固定，术后3天复查肾-输尿管-膀胱摄影，若有残石，5天后再次碎石、取石，1周后拔出肾造瘘管[3-4]。
2 结果
48例行微创经皮肾镜取石术患者在建立经皮肾手术均有不同程度的出血，其中术中出血23例，占47.9%，术后出血25例，占52.1%，23例术中出血患者中8例立即终止手术，使用气囊导管压迫止血，经保守治疗病情稳定后二期取石；其余15例患者通过灌注液的冲洗和短暂堵塞肾造瘘通道都能顺利完成手术。所有病例术后给予输血、止血、利尿、抗生素治疗，并绝对卧床休息，均治愈出院，无死亡病例。出血原因与发生时间的关系如表1。
3 出血护理对策
术前充分评估患者病情，与患者详细交谈，了解患者病史情况，告知患者手术相关注意事项，让其了解微创经皮肾镜取石术术后出血的可能导致因素，消除患者紧张、疑虑和恐惧心理，积极配合治疗，同时控制高血压、高血糖和尿路感染[5]。术中出现出血，护士应积极配合医生抢救，密切观察患者血压、心率、面色变化以及肾造瘘管引流液颜色和引流量变化，抽血急查血常规、凝血四项和肾功能检查，必要时交叉备血、输血，出血严重者被迫终止手术时，应做好患者和家属的解释工作。术中出血患者一般术后夹闭肾造瘘管 6～8 h 后再开放，观察伤口敷料有无渗血，伤口敷料渗湿及时更换，疼痛明显者肌注曲马多或杜冷丁止痛，术后持续膀胱冲洗 1～3 d，避免膀胱内血块形成，保持引流通畅。当患者肾造瘘管引流液突然变为鲜红色时，应嘱咐患者绝对卧床休息，同时夹闭肾造瘘管，形成压迫止血状态，同时给予静脉输液[6]。妥善固定肾造瘘管，避免牵拉和碰撞导管，交接班时认真检查管道情况，保持引流管位置低于引出口，夜班护士加强病房巡视，以便及时发现出血等异常状况，并及时告知医生，采取止血措施。术后延长患者卧床休息时间，嘱咐患者卧床休息5~7天后尿液清亮后方可下床，避免患者过度弯腰、提重物、用力大便、大笑等增加腹压的动作，嘱咐患者多饮水，多吃水果蔬菜等富含纤维素食物[7]。
4 讨论
因人的肾实质中血管较多，供血丰富，在行微创皮肾镜取石术时回导致肾实质血管损伤，出血的可能性较大，尤其在穿刺和肾通道扩张和碎石时对肾黏膜的损伤可发生严重出血，影响患者术后恢复。虽然微创皮肾镜取石术与传统取石术比较，具有创伤小、恢复快、手术时间短、结石清除率高等优点，但仍存在穿刺相对盲目性和过程不可直视性，术中、术后出血是其最常见和最危险的并发症，本组病例中患者在术中、术后均出现不同程度的出血，明确出血原因和性质后，积极采取相关护理和防治措施后均治愈出院。本研究中，部分患者肾功能不全和营养不良，易出现肾实质及黏膜炎改变，自身组织修复功能差，该类患者可先行肾穿刺造瘘改善肾功能，同时尽量避免两侧同时手术，若发生尿路感染，应在术前进行抗感染治疗，控制感染后再行手术。本组病例中术中有4例出现集合系统穿刺和撕裂出血，故在手术视野不清，无法把握的情况下最好暂停手术，置入造瘘管，待引流液变清后再行手术。经皮肾穿刺和建立通道是经皮肾镜取石术的关键，术前应通过B超和CT检查，制定合适的穿刺方案，尽可能避免损伤肾实质，减少术中出血的危险。综上所述，在充分认识微创经皮肾镜取石术出血的原因基础上，严格规范手术操作，采取积极的护理和防治措施，可有效提高微创经皮肾镜取石术治疗效果，减少术后并发症。
参考文献：
[1]李素琼，杨雪梅，刘学会.微创经皮肾穿刺取石术后出血原因分析及护理对策[J].临床护理杂志，2011，10（3）：33-34.
[2]唐建生，祖雄兵.微创经皮肾镜取石出血原因分析[J].中国内镜杂志，2008，14（8）：878-879.
[3]曾凡军.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策[J].临床医药文献杂志，2015，2（2）：240.
[4]李卫民.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及防治对策[J].现代医药卫生，2016，32（2）：268-269.
[5]刘闰凤，何赞芳，黄双娥.微创经皮肾镜取石术不同时段出血的原因分析及护理[J].当代护士，2013，5：57-59.
[6]武英杰，廖松柏，李学德，等.微创经皮肾镜取石术出血原因及防治[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：27-29.
[7]魏建军，赵瑜，秦建瑞.经皮肾镜取石术出血原因分析及对策[J].河南科技大学学报，2011，29（4）：287-288.
论文作者:潘美丽
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/6
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