【摘要】目的：探讨微创引流术治疗颅内血肿的适应症及临床效果。方法：根据颅脑CT扫描的结果为48例颅内血肿患者实施头颅部钻孔配合尿激酶引流的治疗。结果：48例患者均在术后2～5天拔管。其中38例患者的血肿完全消失，8例患者尚有少量血肿残留但无明显占位效应，2例患者的血肿量增加。结论：微创引流术治疗颅内血肿具有安全可靠、治疗时间短、损伤较轻、效果明显等优点，是一种值得在临床上推广和应用的颅内血肿治疗方法。
【关键词】微创引流术；颅内血肿
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）32-0230-02
颅内血肿是一种临床上常见的颅脑损伤，其主要为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。其发病率近年呈上升趋势，特别是农村人民生活水平的不断提高，致高血压脑出血病人增多更为显著[1]。由于此病患者的发病多为急性或亚急性，所以临床上曾一度将开颅血肿清除手术作为治疗该病的首选方法[2]。近几年来，随着医学影像技术的发展，某些医院开始采用微创引流结合尿激酶的方法来治疗颅内血肿。我科也于2012年1月—2013年11月采用微创钻孔引流的方法对部分急性、亚急性硬脑膜外、下血肿、高血压脑出血患者进行了治疗，且取得了较好的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我科在2012年1月—2013年11月共为48例颅内血肿患者实施了微创钻孔引流手术。其中硬膜外血肿15例，硬膜下血肿12例，高血压脑出血21例，年龄为14～82岁，平均年龄为48岁，患者颅脑部的出血时间为12h～16d；有原发性意识障碍症状的患者15例，入院时意识清楚但伴有头痛、恶心、呕吐等症状的患者33例，其中G.C.S评分6～9分4例，9～12分6例，12～14分5例，15分33例；血肿＜30ml的患者15例（其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿1例，高血压脑出血8例），血肿为30～60ml的患者20例（其中硬膜外血肿8例，硬膜下血肿1例，高血压脑出血11例），血肿＞60ml的患者13例（其中硬膜外血肿1例，硬膜下血肿10例，高血压脑出血2例）。入院后经检查，此48例患者均无脑疝形成，且中线结构的移位都小于1.0cm。
1.2 手术方法
首先根据患者颅脑CT扫描的结果来确定患者血肿的最厚层面和钻孔点，硬膜外、下血肿以血肿后边缘向前1～2cm为钻孔点，高血压脑出血以血肿中心点为钻孔点。然后进行钻孔引流手术，其操作步骤为：（1）为患者进行局部麻醉，对于躁动不合作者可考虑进行静脉复合麻醉。（2）麻醉药生效后，以选定的钻孔点为中心用手术刀直切一个头皮开口，开口长度约为3.0cm，乳突牵开器牵开头皮暴露颅骨。（3）用颅骨钻在钻孔点钻孔形成骨窗。（4）事先根据患者颅脑CT的结果确定硅胶管置入的深度，并需在硅胶管的引流头端剪好不同方向的侧孔。硬膜外血肿：见到血肿后，小心吸出少量血肿，并沿血肿的长轴方向置入硅胶管。硬膜下血肿：若需用可吸收骨蜡封闭骨窗缘止血，电凝硬脑膜后呈“十”型剪开硬脑膜，再置管。脑内血肿：当进入硬膜下后于脑组织无血管处用带管蕊的脑室引流管（多用14号）置入深约血肿腔2/3处。（5）明胶海棉封闭骨窗，彻底止血，逐层缝合皮下组织及皮肤、固定引流管、接三通管并连接引流袋，引流袋应置于较低的位置。
1.3 引流方法
术后，先让引流管自行引流，12小时后复查CT若血肿引流不佳，未液化，需由引流管的近头端三通管处向颅内注入尿激酶和生理盐水的混合药液，用法：每次将5～10万IU尿激酶与5～10ml生理盐水混合后向引流管内注射，每天注射2次，并在注药结束后关闭引流管1～2小时，在关闭引流管的过程中，医生可嘱患者多次变换体位以利于血肿的溶解。闭管1～2小时后再次打开引流管，一般可见到暗红色的血性液体从引流管内流出，若引流管流出的液体为鲜红色，则需尽快为患者复查颅脑CT以确定其是否有新鲜出血点。按照上述方法多次为患者进行注药引流。当患者的引流量基本符合其颅脑CT测量的血肿值时，复查颅脑CT，若患者的血肿已经消失或血肿的残留量小于原有量的20%时，可考虑为患者拔管。
2.结果
48例患者的拔管时间均在术后的2～5天，治疗结果为：38例患者的血肿完全消失，8例患者尚有少量血肿残留但无明显的占位效应，2例患者的血肿量增加，其中1例为高血压脑出血患者，1例为硬膜外血肿患者，此患者随后进行了开颅血肿清除手术。在手术后随访的1～3个月中，无一例患者复发。图1中a、b分别为一例硬膜外血肿患者在伤后第1天和进行钻孔引流术后第4天的CT扫描图，c、d分别为一例亚急性硬膜下血肿患者术前和进行钻孔引流术后2天的CT扫描图，e、f分别为一例高血压右侧基底节区出血患者术前和术后2天CT扫描图。
图1 部分患者CT扫描图
3.讨论
3.1 微创钻孔引流术的优点
通过临床实践我们发现，治疗颅内血肿用微创钻孔引流术较传统的开颅血肿清除手术具有以下优点：（1）创伤小。由于微创钻孔引流术的皮肤切口较小，所以多数患者都未出现围手术期的并发症，从而有利于患者病情的恢复。（2）麻醉的毒副作用小。在微创钻孔引流术中采用局部麻醉的方法进行麻醉，避免了全麻药物的毒副作用，特别适合不能耐受全身麻醉的患者使用。（3）技术设备要求低。进行微创钻孔引流术一般仅需医院拥有CT断层扫描机、颅骨钻、引流管、引流袋等医疗器械即可，所以微创钻孔引流术在中小型医院也可进行。（4）治疗费用少。由于进行微创钻孔引流术的患者恢复较快，大大缩短了患者的住院时间，所以患者的治疗费用一般也比较少。
3.2 微创钻孔引流术的适应症
通过临床实践我们发现适合进行微创钻孔引流术的颅内血肿患者主要有以下3类：（1）患者的血肿量在20～50ml。本组患者大多在此范围之间，所以引流效果均较好。若患者的血肿量过小，可考虑为其进行保守治疗。若患者的血肿量过大，则其引流效果可能不够理想。（2）意识清楚或有轻度意识障碍的患者。（3）脑中线结构轻度移位（小于1.0cm），且无脑疝形成的患者。
3.3 微创钻孔引流术的注意事项
通过临床实践，笔者认为在进行微创钻孔引流手术时，应注意以下两项：（1）注意把握手术时机。微创钻孔引流术的手术时机应尽量控制在患者发病后的12h～7d[3]。这是因为过早地进行微创钻孔引流术极有可能导致患者的颅脑再次出血，而过晚地进行微创钻孔引流术则不利于患者的脑神经功能恢复。（2）注意尿激酶的使用方法。目前临床上对微创钻孔引流术中该使用多少尿激酶的说法还不统一，但通过临床实践我们发现，每次使用5～10万IU的尿激酶，每天使用2次尿激酶来溶解颅内血肿是非常安全的。这是因为上述剂量的尿激酶既可以有效地清除血肿，又可以减少患者发生颅内感染的几率。
总之，微创引流术是治疗颅内血肿的一种安全可靠的方法，值得在临床上推广和应用。
【参考文献】
[1]陈力行，康晓明，陈春林，等.颅脑外伤术后进展性颅内血肿的早期诊断和防治[J].现代诊断与治疗，2016，27(6):1094-1095.
[2]张高健，刘金龙，揭家广.高血压脑出血患者微创血肿清除术与传统开颅去血肿手术的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(3):113-114.
[3]刘兴铮.分析微创钻孔引流治疗高血压脑出血的最佳手术时机及其临床疗效[J].中国医药指南，2016，14(16):64-64.
论文作者:朱兴斌,向天奎
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/21
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