江苏省扬州市第一人民医院重症医学科 225000
【摘 要】目的：探讨颅内压（ICP）监测及镇痛镇静在重型颅脑损伤术后的临床应用价值。方法：将80例颅脑损伤患者分为两组，对照组术后采用20%甘露醇脱水降颅压治疗；监测组术后行颅内压监测，在颅内压指导下予20%甘露醇脱水降颅压治疗，对难治性颅高压予咪达唑仑加深镇静程度。结果：监测组甘露醇人均使用量、ICU住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)；监测组与对照组在迟发性血肿、颅内感染、低血压的发生率方面差异无统计学意义(p>0.05)；伤后3个月GOS评分监测组预后良好发生率高于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。监测组咪达唑仑人均使用量高于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)，但并未增加低血压发生率。结论：颅内压监测及镇痛镇静能有效控制重型颅脑损伤术后的颅内高压，有利于指导脱水剂使用，但并未增加加深镇静所带来的低血压发生率。
【关键词】重型颅脑损伤；颅内压监测；镇痛镇静
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-076-02
颅内压（ICP）增高常常与高致残率、高死亡率相关[1-2]，因此对于颅内高压的控制是改善颅脑损伤患者预后的关键环节。重型颅脑损伤患者颅内压监测被列为颅脑损伤治疗指南，并作为较高级别推荐意见[3-4]。临床上常用的降低颅内压的方法有渗透性药物治疗、亚低温治疗、手术去骨瓣减压或脑室引流、床头抬高、轻度过度通气、镇痛镇静等。镇痛镇静主要是通过控制躁动、疼痛、降低应激反应、降低脑代谢率、减少脑血流来降低颅内压[5-6]。在难治性颅高压的患者，甚至需要深镇静来控制颅内压[7]。本研究通过持续颅内压监测并及时采用甘露醇脱水降颅压，对难治性颅高压同时加深镇静程度，取得了较好疗效。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014.02~2015.03收治的具有明确头部外伤史的重型颅脑损伤患者80例，入院时GCS评分≤8分，其中GCS 3-5分37例，6-8分43例。急诊头颅CT检查存在硬膜外血肿27例，存在硬膜下血肿35例，存在脑挫裂伤伴颅内血肿形成33例，存在弥漫性脑损伤22例，均为CT主要诊断。所有患者均依据《急性颅脑创伤手术指南》[8]行开颅手术，手术时间在入院24小时内。
1.2 分组设计
所有患者家属均同意行颅内压监测治疗。患者采用随机编码表随机分为对照组及监测组。其中对照组35例，术后采用20%甘露醇脱水降颅压治疗。监测组45例，术后行颅内压监测，在颅内压指导下予20%甘露醇脱水降颅压治疗。对难治性颅高压患者在排除迟发性颅内血肿情况下加深镇静程度，使RASS评分维持在-3~-4分。
1.3 术后治疗
1.3 .1术后一般治疗
两组术后均采用床头抬高30°、脱水降颅压、抗感染、营养神经、清除氧自由基、营养支持、镇痛镇静等治疗。体温高的患者分析原因，予药物及物理降温使体温低于38.0℃。维持血压在正常或稍高范围。脑水肿高峰期使二氧化碳分压维持在30-35mmHg。
1.3 .2术后区别治疗
对照组根据瞳孔及意识变化、减压窗压力、CT所见脑水肿及脑受压表现等使用20%甘露醇脱水降颅压治疗。监测组根据ICP指导使用20%甘露醇脱水降颅压治疗，目标使ICP低于20mmHg；对难治性颅高压在排除迟发性颅内血肿情况下，予咪达唑仑5mg静推，后予咪达唑仑0.05mg/（kg*h)持续泵入，使RASS评分维持在-3~-4分。
1.4 疗效评价
比较两组间甘露醇用量，咪达唑仑用量，ICU住院时间，迟发性血肿、颅内感染及低血压的发生率等方面的差异。采用国际上通用的格拉斯哥预后评分（GOS）对所有患者进行预后评估，分为恢复良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为伤后3个月内。其中恢复良好及轻残归于预后良好，重残、植物状态、死亡归于预后恶劣。
1.5 统计学处理
所得数据输入统计软件SPSS 13.0统计学软件分析和处理所有数据，计数资料以率（％）表示，采用x2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。计量资料以±s表示，采用t检验，以p<0.05为有统计学差异。
2、结果
本研究结果显示ICP对照组甘露醇人均使用量1768ml，ICP监测组甘露醇人均使用量842ml，差异有统计学意义；ICP对照组住院时间10.6天，ICP监测组住院时间6.8天，差异有统计学意义；ICP对照组与ICP监测组在迟发性血肿、颅内感染、低血压的发生率方面差异无统计学意义；伤后3个月GOS评分ICP监测组预后良好发生率高于ICP对照组，差异有统计学意义。
3、讨论
重型颅脑损伤患者颅内压升高的风险有40％-80％。美国颅脑创伤救治指南明确推荐对重型颅脑损伤患者实行颅内压监测[4]。既往对颅内压监测主要依靠观察患者临床表现，对重型颅脑损伤患者常规予甘露醇脱水降颅压治疗。过多使用甘露醇可造成肾功能损害、电解质紊乱、低血压。血压过低使脑灌注压低，易形成脑梗死。本研究结果显示，重型颅脑损伤患者术后行颅内压监测，根据颅内压监测结果指导甘露醇使用，大大减少了甘露醇使用量，改善预后。同时，需注意颅内压监测可能带来的并发症，如感染和出血，本研究结果显示颅内压监测组颅内感染及出血发生率并未增加，不排除样本数量较小可能。镇痛镇静主要是通过控制躁动、疼痛、降低应激反应、降低脑代谢率、减少脑血流来降低颅内压[6]。本研究结果也表明难治性颅高压应用咪达唑仑加深镇静并未增加低血压发生率。颅内压监测结合镇痛镇静在重型颅脑损伤患者术后颅内压控制中有较好效果，值得进一步研究与推广。
参考文献
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[8] 刘佰运, 江基尧, 张赛. 《急性颅脑创伤手术指南》解读[J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(12):944-945.
论文作者:孙京京,刘微丽
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
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