牡丹江市肿瘤医院 头颈乳腺三科 157009
摘要：目的：探讨甲状腺开放术后出血的临床表现、病因、治疗方法及预防措施。方法：将2016年2月至2017年2月共收治的100例开放性甲状腺切除术患者的临床资料进行收集，并且分析，主要分析术后发生出血的临床病例。结果：死亡3例，痊愈出院50例，动脉出血9例，静脉出血9例，渗血14例，不明原因出血15例。结论：术前避免出血，避免术中出血，术后对患者的观察治疗成功的关键。
关键词：开放性甲状腺切除术；术后出血；临床分析
近30年来，随着国家工业化的快速发展，甲状腺疾病特别是甲状腺癌的发病率呈上升趋势。甲状腺切除手术是治疗甲状腺疾病最有效的治疗手段，手术技术成熟，治疗费用不高，安全性高，可是术后出血的情况仍然存在，严重时可能危及患者生命，不良事件和医疗纠纷。术后出血发生率为0.36％～14.2％[1]。
1资料与方法
1.1一般资料
本组出血50例，男26例，女24例。最小年龄20岁，最大年龄71岁。手术方法：双侧甲状腺全切除12例，双侧甲状腺全切并单侧中央区淋巴清扫9例，全侧甲状腺全切+峡部切+对侧大部切+患侧中央区淋巴清扫7例，双侧甲状腺完全切除和双侧中央淋巴结清扫4例，双侧甲状腺完全切除侧中央区及侧颈区淋巴清扫7例，双侧全/近全/次全切共8例，其中双侧全/近全/次全切手术后有3例患者因出血死亡。手术结束后，术后所有患者均予以残腔放置18号T形管1根并接负压吸引，术后视引流情况48～72h予以拨除[2]。
1.2处理方法
对于那些引流液色颜色发红，且比较粘稠，出血量有增高趋势，血液中含氧量不断下降，颈部逐渐隆起，呼吸开始出现困难的患者，对其全身实行麻醉，之后气管插管，立即快速开放切口，切除血肿，使得气管不在压迫，再寻找出血点，之后进行止血。引流液量增多，颜色逐渐呈深色，颈部蓬松，轻度呼吸困难，维持正常血氧水平，患者合作较多，局部麻醉下开放切口，出血，解除压迫，止血及二次缝合引流。颈部有点长，皮肤淤青，排水不畅，但呼吸困难，无颈部阻塞，生命体征平稳，不影响进食和睡眠灌注或挤压引流管，扩大引流管孔，不做手术和保守治疗。
2结果
在所有病例中，除3例死亡病例外，全部病例随访6个月，吞咽困难，创面感染，四肢麻木。部分患者术后出现甲状腺功能减退症，颈部疼痛和颈部牵引。
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3讨论
3.1甲状腺术后出血流行病学分析
查阅了大量国内外文献，本组病例甲状腺开放手术出血的不多，死亡的更少，与文献分析相比较，死亡率偏低，主要是因为每个医院的治疗水平有差异。
3.2开放性甲状腺切除术后出血的临床表现
本发病率最早从手术结束时发现出血时间表示出血时间间隔的时间长度，时间最短为6h以下，其次为6?12h，仅1例超过12h，有的学者研究，调查其原因，拔管前后患者躁动，粗呛咳和气管导管侧压力抬升是可能的触发因素。发生率不同程度为颈部疼痛，出血，切口液体引流量增加，颜色深浅，质量一致性，周围肿胀切口，呼吸困难，血氧减少，心率加快，颈部皮肤瘀伤等临床表现。有的学者的研究表明，如甲状腺残腔出血，可能与术后短时间积聚和引流管引流，或渗血到皮肤，或压迫气管，或引起颈部水肿有关。根据一些学者的研究，如术后出血如果压迫气道大致分为肌条带两种深浅表面出血，深面渗血压迫气管，影响回流，出现呼吸困难的患者出现呼吸困难，引流量较多，低血氧，呼吸窘迫和窒息，急症和危重病；浅表性出血通常没有出现上述表现，对宫颈皮肤青紫更为明显，引流血量也少，发展也相对较慢，治疗相对比较保守。该组病例死亡，动脉末端开放，出血迅速，插管不成功，病人耐受力差[3]。
3.3开放性甲状腺切除术后出血的处理措施
甲状腺术后出血尤其是肌肉剥离表面的深部大面积出血在短时间内会造成窒息而危及生命，所以术后6小时内患者必须加强游览，及早发现及时治疗是成功的关键治疗中，死亡的发生可能是后来发现的，气管插管不成功者，气管切开不了，最后窒息死亡。尽早打开带状肌肉是很重要的，因为气管压迫的根本原因是深部血肿，而这个群体的死亡也与深层血肿的早期切除有关。抢救过程比出血更重要，气管插管比较迫切，只要气管插管到位及时，大部分患者可以挽救一天，如插管不成功，就需要及时换气管造口，打开气道及时。打开带状肌后，在清除残腔出血和血肿的小心寻找部位，止血，局部切片必须牢固，切忌用快速的超声波刀或用扩大的超声刀或出血不精确的电刀。在上述过程中，有必要防止二次手术引起的继发性损伤，如喉神经盲夹，甲状旁腺过量。二次手术采用局部麻醉或全身麻醉，视进展快，如呼吸困难明显危及生命安全和麻醉状况，则宜快速采用局麻打开带状肌，如呼吸困难进展较缓慢有时间进手术室插管则采用全麻[4]。
3.4 开放性甲状腺切除术后出血的原因分析
甲状腺切除术后出血的原因可归纳为两类：手术因素和患者因素。这两个原因都在这个组中，但主要的因素是操作因素。表现或血管较大的主要因素不是精确的结扎止血，如大于5毫米的血管手术松动，滑动，超声刀换刀，电刀老化和止血不彻底，高度重视结扎大血管和双重结扎尤为重要，本组术后定期二期手术确诊的出血部位动脉出血和静脉出血占比例较大，与学者的研究相似，高度重视渗出血的腺体，肌肉渗血和皮肤浸润血液也很重要，有些病例的发病属于这种类型。也有学者研究了手术切除的范围及各种与出血相关的疾病，特别是全/近/全切切除比一些切割高发，侧区清除率高的不高，甲亢病例发生率高于肿瘤病例，二期手术发生率高于一期。患者因素可以概括为凝血功能不全，月经期，服用抗凝药物和高血压患者。因此术前筛查病例和必要的干预措施尤为重要。
4结语
总之，为了有效控制甲状腺术后出血，预防严重并发症，确保患者的安全和健康安全，加强术前筛查轮回，注意手术中围手术期出血，提高出血的处置控制能力，达到预防不良反应事件。
参考文献：
[1]刘钢.开放性甲状腺切除术后出血临床分析[J].肿瘤学杂志，2017，23（12）：1131-1134.
[2]张旭戈.经腋窝入路腔镜下和开放性甲状腺切除治疗结节性甲状腺肿的疗效对比分析[J].医学理论与实践，2017，30（20）：2984-2986.
[3]欧阳军，沈艺南，朱峰峰，胡泽成，李玲玲.机器人与传统开放性甲状腺切除术效果比较的荟萃分析[J].中国临床医生杂志，2017，45（08）：57-62.
[4]罗友林.钳式LigaSure在开放性甲状腺全切除术中的临床应用效果观察[J].中国疗养医学，2017，26（01）：64-66.
论文作者:王佳鹏
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/24
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