精神疾病患者，因疾病原因受伤导致，后期出现股骨头坏死而求治的情况时有发生，其中部分病人就诊时正处于精神病急性发作期。我们近几年多次遇到此类患者需行人工全髋关节置换术的情况。虽然这类病例总数不多，但围手术期的管理存在一定的困难，病人入院后容易再发其他意外情况。因此精神病人的人工全髋关节置换围手术期安全管理尤为重要。我院自1990年至2008年期间，共收治9例精神病人合并股骨颈骨折，并进行了人工全髋关节置换术，根据其特点进行回顾性总结，报告如下。
资料与方法
1． 一般资料： 9例人工全髋关节置换术者均患精神分裂症，其中6例为急诊手术，3例为择期手术；6例为股骨颈骨折，3例为股骨头坏死。其中长期有精神病人8例，突发精神病人1例；年龄55~68岁，男7例女2例，其中3例患有高血压，1例有糖尿病，使用非骨水泥型人工关节6例，骨水泥型人工关节3例。
2． 麻醉方法：全部采用全麻，术前用药鲁米那0.5g，麻醉诱导用药：咪唑安定，芬太尼，爱可松及异丙酚，快速插管，术中维持采用异丙酚，瑞芬太尼 ，病人麻醉期间严密观测生命体征 。
3． 手术方法：基于精神病人的特殊性，我院均采用小切口后侧入路，手术时间平均1小时20分钟。体位：患者侧卧位，患髋在上，体位固定架固定 。切口：后外侧切口，臀大肌筋膜切开分离后，钝性分开肌肉显露梨状肌窝和外旋肌群，结扎旋股内侧动脉分支，切断外旋肌群，可保留部分股方肌，分离后切开关节囊，无须显露股骨小转子。通过触摸确定保留股骨矩的长度。锯断股骨颈取出股骨头。髋臼扩髓：无须显露坐骨神经，将坐骨神经及外旋肌群残端一起向后方牵开即可。股骨髓腔扩髓：将患肢屈髋屈膝内收下垂并内旋，将股骨近端抬高使股骨颈残端露出切口外，在直视下扩髓放置假体试模复位,伸髋伸膝内旋以确定假体稳定性，放置假体复位，修补后外侧关节囊及外旋肌群，关闭切口。
4． 术后处理：患者平卧位，患肢外展中立位，穿矫正鞋，用约束带固定患肢。术后第一天开始指导病人下肢肌肉等张收缩练习，术后1~2天拔除引流管床上主动活动练习，术后5天开始护理人员的保护指导下逐渐下地（仅对精神症状完全控制能够配合的病人）用步行器非负重行走练习，6周后逐渐负重练习，12周后可完全持重行走，术后6个月内避免坐沙发及使用蹲便。术后第二天请精神病专科医生对患者做充分的病情评估，适当调整精神病有关的药物。
结 果
2例麻醉前出现暴躁打人情况，一例术中出现脂肪栓塞综合症而终止手术，择期进行再次手术，5例术后精神症状明显好转。9例病人随访24 ~96个月，本组病例术后未出现骨折、感染、松动等现象。9例病人术前Harris髋关节评分[1]为46分~40分，术后改善为80~86分。
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讨 论
1．术前病人的专科评估与术前准备
1.1 术前对精神病人要有比一般病人更全面详细的了解，因精神病人直接沟通困难，很难全面掌握其受伤机理及全身情况。本组病例，我们首先详细询问病人家属，仔细搞清楚精神疾病的确切诊断、病情严重程度、用药的剂量、疗程等情况及全身情况，我院为精神专科为主的综合医院， 术前均常规进行精神专科医生的会诊及病情评估，并作出具体的专科治疗方案。抗精神病药物的长期使用，肝肾功能损害较多，术前全面常规检查：包括心电图、肝、肾功能、电解质、酸碱平衡等化验，充分评估肝肾、心脏损害、血糖、低钾等情况[1]
1.2 本组病人中有两例进入手术室后，出现暴躁、欧打医护人员的情况，所以术前30分钟肌注鲁米那0.5应视为常规，对择期手术的病人可在前一天晚9点肌注鲁米那0.5，以加强镇静效果。手术前术者和麻醉师与病人的良好沟通，通常能够在麻醉时取得患者的充分信赖和配合。让熟悉的医护人员护送病人至手术室，能减轻多数精神病人的紧张不安情绪。
2． 麻醉和手术方法的选择
2.1 麻醉选择：全麻为首选，精神病人往往难以配合麻醉，所以全麻为最安全的方式，且容易进行术中管理，但要注意选择的药物不要影响精神疾病，如常规的术前用药阿托品，因其有增强抗精神病药物的抗胆碱作用，可引起中枢性抗胆碱症候群，不宜作为常规应用，因氯胺酮 为谷氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可能引起精神症状的急剧恶化，使用应该非常小心或应禁忌使用。
2.2 加强术中监测：常规监测血压、脉搏、呼吸，心电、脉搏氧饱和度以及尿量。必
要时可监测麻醉深度(BIS)，动脉血气、混合静脉血氧饱和度，中心静脉压及有创动脉压监测。本组病例中一例在术中扩髓时出现脂肪栓塞综合症，不得不暂停手术进行抢救，择期再次进行人工关节置换手术，术中严格的检测管理尤为重要。
2.3 术方法的选择：精神病人外伤及手术后不能很好的配合康复，所以在治疗方法上均采用人工全髋关节置换，以便缩短治疗时间、减少创伤、术后便于康复。尽量采用以生物型人工关节为主，因骨水泥型关节增加并发症的发生率。
3. 术后康复
3.1术后再次做精神疾病的专业评估，控制好精神疾病的基础上，与病人充分的沟通。
3.2做好病人家属及专职护理人员的术后康复知识培训，最大限度的保障术后康复训练
3.3病人康复训练结束后，夜间休息时仍然使用约束带的方式保证术后的安全，约需要3个月。
总 结：
精神病患者由于其特殊性，医患沟通较难，如果家属对既往病史描述不完整，更加难以掌握全身情况。为安全起见，术前术后应常规精神科医师协助诊治与评估，手术麻醉计划要周全，把使用的每一个药物应详尽分析，防止意外伤害发生，通常手术选择全身麻醉，尽可能缩短手术时间，手术后送有防护设施的特殊ICU病房严格进行术后管理。手术选择上尽量选择人工关节置换，术后康复选择长期熟悉的护理人员，以获得最佳最安全的术后疗效。
[1] 岳云，吴新民，罗爱伦主译．摩根临床麻醉学．北京：人民卫生出版社，2007：554．
[2]2种入路全髋关节置换术的早期临床疗效对比[J]. 于风天,魏杰. 中国骨与关节损伤杂志. 2015(12)
作者简介：郑贤军（1964，4），男，汉族，湖南衡山县，矫形外科，大学本科，副主任医师，毕业于广州第一军医大学。
论文作者:郑贤军, 李龙国
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
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