浙江大学医学院附属邵逸夫医院310016
反复胚胎植入失败(recurrent implantation failure, RIF)被定义为：已进行3次及以上的胚胎移植，且已移植至少4枚优质胚胎仍未能获得临床妊娠。RIF的治疗，始终是生殖医学治疗中的重点和难点。而近年来，较多的临床研究支持子宫内膜搔刮，对改善RIF者妊娠结局中有一定作用。
Barash等2003年开展的一项随机对照试验表明与未搔刮组相比，接受搔刮组的胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率显著提高[1]。随后世界各大生殖中心陆续展开了一系列类似的临床随机对照试验和非随机对照试验，并相继验证了子宫内膜搔刮对接受辅助生殖女性的有益作用。但是，近年来也同时有越来越多的研究显示子宫内膜搔刮并未使接受辅助生育女性获益。
关于子宫内膜搔刮有效性的临床研究争议一部分来源于研究设计和纳入对象的差异。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关于搔刮的相关临床试验已经涵盖了不同基础水平患者，不同次数的胚胎移植失败史（单次vs多次），不同的搔刮时机（增生期vs黄体期），不同的搔刮频率（一次vs两次），不同的搔刮方法（吸管采样器vs 宫腔镜）以及不同的辅助生殖技术（IVF vs ICSI vs IUI）。也许正是这些异质性导致了试验结果的差异。
对于子宫内膜搔刮是如何改变子宫内膜微环境从而影响胚胎着床，目前已经有不少研究和假说。
推迟发展假说
子宫内膜通过蜕膜化从非容受状态转变为容受状态。推迟发展假说认为子宫内膜搔刮导致内膜发育的周期延长，增强了子宫内膜与胚胎的同步性。子宫内膜局部损伤可能抵消了COH对子宫内膜发育带来的负面影响，恢复了子宫内膜和胚胎发育的同步性。
免疫炎症假说
一些研究已经证实了子宫内膜损伤引起的炎症反应和巨噬细胞、树突细胞的流入及促炎细胞因子激增之间的关联。Gnainsky等人的研究表明内膜搔刮治疗患者的子宫内膜样本中趋化因子生长相关致癌基因a（Groa），骨桥蛋白（OPN），白细胞介素15（IL-15），巨噬细胞炎症蛋白1B（MIP-1B）和肿瘤坏死因子α（TNFα）的增加；其中TNFα对于启动炎症反应至关重要，这个细胞因子可能通过刺激子宫内膜细胞参与损伤诱导的炎症反应，促进产生其他细胞因子和趋化因子。
基因表达改变假说
目前已经有一系列的研究表明正常生育力女性和RIF女性的子宫内膜基因表达谱存在显著差异，而子宫内膜搔刮能够通过改变内膜基因表达谱从而改善子宫内膜容受性。Zhou等人分析了COH周期中第10天的子宫内膜搔刮样本后，报告了搔刮后怀孕和搔刮后未怀孕两组之间218个差异表达基因[2]。
血管生成假说
损伤可以促进血管生成，分泌有益于胚胎植入的细胞因子和生长因子，对滋养细胞的侵入和决定胚胎去留至关重要。Yang等人通过比较围着床期小鼠损伤侧宫角和未损伤侧宫角内膜发现，小鼠子宫内膜内皮细胞的通透性、增殖、血管形成和迁移的能力在损伤组显著增强[3]。Junovich等人报道，在供卵者月经周期的增殖后期进行搔刮后，因COH导致的子宫内膜中uNK细胞数量的减少发生了恢复[4]。uNK细胞是细胞因子和血管生成生长因子的主要来源,包括血管内皮生成因子（VEGF-A）、胎盘生成因子（PLGF）和血管生成素（Ang）。
总结
子宫内膜搔刮可能可以改善RIF患者的妊娠结局，虽然有创，但仍被广大医生广泛接受。对于接受IVF-ET的女性，子宫内膜搔刮能否有助于提高胚胎种植率仍有争议，子宫内膜搔刮进行的时机、搔刮次数、相隔多久进行胚胎移植可以获益最大，这些问题仍然需要大样本的临床研究来回答。虽然已有大量学者进行了一系列实验研究，证实子宫内膜搔刮引起了种植窗期内膜特点的改变，但仍缺乏强有力的证据证实子宫内膜搔刮与子宫内膜容受性之间的关系。
参考文献
1.Barash, A., et al., Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. Fertility and Sterility, 2003. 79(6): p. 1317-1322.
2.Zhou, L., et al., Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles improves implantation rates. Fertil Steril, 2008. 89(5): p. 1166-76.
3.Yang, J.H., et al., Intentional endometrial injury increases embryo implantation potentials through enhanced endometrial angiogenesisdagger. Biol Reprod, 2019. 100(2): p. 381-389.
4.G, J., et al., Ovarian stimulation affects the levels of regulatory endometrial NK cells and angiogenic cytokine VEGF. American journal of reproductive immunology (New York, N.Y. : 1989), 2011. 65(2): p. 1
论文作者:田逸超,张松英
论文发表刊物:《健康世界》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/25
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