中国城镇机构养老及其模式选择——以广州为实例的研究，本文主要内容关键词为：广州论文,中国论文,城镇论文,实例论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1001－8263（2009）01－0089－07
我国在经济尚不发达背景下的人口迅速老龄化，使“老有所养”的问题日益凸现。改革以来，我国老龄人口及其养老环境所发生的急剧变化清楚地显示，随着传统居家养老在城镇养老中的支撑力的下降，机构养老已在城镇养老中扮演越来越重要的角色；另一方面，城镇机构养老在发展中也出现了许多新问题，这在客观上提出了对我国城镇机构养老的性质及其相关的模式选择进行认真反思的要求。因此，在深刻认识当前我国城镇人口老龄化特点、城镇机构养老性质的基础上，选择适应我国城镇养老需求的机构养老模式，促进机构养老的良性发展，是摆在我们面前亟待解决的问题，也是实现城镇老年人口“老有所养”、构建和谐社会十分重要的一环。
机构养老在我国城镇居民养老地位的上升及其原因
20世纪80年代以来，我国城镇的养老机构发展迅速，机构养老日益成为我国城镇养老的重要方式。养老机构有三种类型：第一类，也是发展较缓的一类，是由政府投入、民政部门主办的老年福利院；第二类，也是发展较快的一类，是社区养老院；第三类，也是近年发展最快的一类，是非公有制养老机构。截至2004年底，我国共有收养性社会福利机构38593个，床位146.8万张。其中，国家办的3454个，床位30.8万张；集体办的（乡镇、街道社区办的敬老院）33736个，床位105.8万张；民办的1404个，床位10.1万张。与2003年比较，收养性社会福利机构床位增长13％，收养人数增长15％。其中，民办福利机构床位增长34.7％，收养人数增长25.5％① （根据调查，在被收养者中的老年人比例约为85％）。
机构养老在我国城镇居民养老方式中的比重增加、地位上升不是偶然的，而是具有深刻的社会背景。
1.人口老龄化、尤其是人口高龄化，使老龄护理的需求急剧增加
中国已于1999年进入老龄化社会。根据全国老龄工作委员会办公室《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》提供的数据，目前我国60岁以上的老年人口达到1.43亿，占总人口的10.97％，预计到2020年老年人口将达到2.48亿人，占总人口数的17.17％，2050年老年人口将超过4亿，占总人口数的30％②，尤其是高龄老人的比重增加迅速。老龄人口规模的扩大，高龄老人的增多，尤其是需要特殊照顾的介助老人（The Device-aided Elderly，日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人）、介护老人（The Nursing-card Elderly，日常生活行为依赖他人护理的老年人）在老龄人口中比重的上升，意味着需要护理的老龄人口在增加，机构养老的潜在消费群体在扩大。
2.家庭结构小型化、核心化，使家庭养老功能明显弱化
计划生育政策实施了近30年后的今天，我国的家庭规模已从1987年4.4人③，下降为2005年的3.13人④。计划生育政策实施的直接后果，是城镇家庭的独生子女化，“四二一”（两个中年人赡养四个老人，抚育一个孩子）成为一种普遍的城镇家庭格局。激烈的社会竞争、频繁的职业流动，使众多子女缺少时间或精力照顾老人；不少子女因与父母异地分居而无法照顾老人，导致了空巢老年家庭的大量涌现。家庭照顾资源的衰竭与老龄社会对老龄照顾资源需求增加之间的矛盾日趋尖锐，表明了单一的居家养老模式难以支撑人口老龄化的沉重压力，通过新的养老模式来对冲社会人口老龄化压力已成为一种必然。
3.机构养老的发展和品质提升，对老年消费群体产生了越来越大的吸引力
随着社会经济的发展，老年人对医疗服务、照护服务以及文化生活的要求不断提高。与这种要求相适应，机构养老的硬件设施、技术含量、服务水准也在大幅度提高。许多养老机构由单纯供养型向集供养、康复、娱乐、教育于一体的现代康复型转变，不少实力雄厚的养老机构更向规模化、专业化、特色化、品牌化方向发展。机构养老品质的提升，反过来又对老龄消费群体产生了越来越大的吸引力。例如，广州市的“寿星大厦”作为一个集养护托管、娱乐康复和医疗服务为一体的养老机构，目前入住老人已达2200人，床位入住率接近100％，未入住老人通常需要经过长达1－2年的时间才有可能排队入住。⑤
机构养老的消费群体与运行模式
机构养老的模式选择，与机构养老消费群体的消费需求及缴费能力直接相关，也与政府的职能范围与责任能力有关。因此，认识机构养老的消费群体与机构养老的政府责任，是分析机构养老模式的前提。
1.机构养老的消费群体
“老有所养”是人生的基本需求，这里的“所养”既包括养老所需的经济资源，也包括养老不可或缺的生活照顾。具体到养老方式上的个体差异，除了个人拥有的养老经济资源多寡不一、对照顾资源依赖程度高低不等外，还在于是以家庭还是以社会机构作为基本的养老场所。一般地，机构养老消费群体的形成与养老资源有以下关系：
第一，与对老龄性照顾资源的依赖程度成正比。根据老年人的身体情况，可将老人分为自理老人、介助老人、介护老人3种类型。这3类老人对老龄性照顾资源的依赖程度，呈现出明显的递进关系，即自理老人依赖最少，介助老人居中，介护老人的依赖程度最高。
第二，与家庭照顾资源的可获得程度成反比。显然，那些家庭照顾资源（包括子女等家庭成员和亲友的照顾能力和照顾意愿）丰富的老人，与家庭照顾资源缺乏乃至没有的老人相比，对是否通过机构来养老的依赖程度明显不同，前者有很强的可选择性，后者有很高的依赖性。
第三，与在机构养老的缴费能力成正比。养老机构作为社会经济体，收支相抵是其运行得以维持的基础，而养老机构的收入首先来自入住者的缴费。因此，是否有经济支付能力，对于希望进入养老机构的老年人而言是至关重要的：在没有其他支付来源时，个人或家庭有没有缴费能力是决定能否在机构中养老的关键所在。
在实践上，机构养老的消费群体可以分为需求刚性强和需求弹性大这两种类型：
第一，对机构养老需求刚性强的消费群体。这是指对老龄性照顾依赖程度高、同时缺乏或没有家庭照顾资源的老人，如孤寡的或家庭确无能力照顾的介助老人、介护老人等。在这类消费群体中，依有无入住养老机构的缴费能力，又可分为具有完全、部分和没有缴费能力3种情况。从我国城镇的现实看，只具有部分缴费能力和完全没有缴费能力的老人占有不小比重。
第二，对机构养老需求弹性大的消费群体。这个群体的共同特点是对照顾资源的需求程度较低（如自助老人），或是具有较好的家庭照顾资源。他们中具有较强经济实力的人是机构养老潜在的重要消费群体。他们之所以选择放弃居家养老而进入机构养老，是为了享受较高质量的专业化服务，获得与同辈群体交往的愉悦；当然，通常他们进入的也是较高档次的养老机构。
2.机构养老的政府责任
上述分析已表明，部分城镇老人面临着特殊的养老困境：他们对机构养老需求的刚性很强，但他们的支付能力很弱甚至没有。如何解决这个困境，是发展机构养老和进行机构养老模式选择必须要回答的问题。而对这个问题的回答，则涉及机构养老的政府责任。
养老权是人权的重要组成内容。在市场化的办法难以解决那些缺乏老龄性照顾资源、同时又缺乏机构养老缴费能力老年人的养老问题的情况下，如何保障他们安度晚年的权利，涉及到基本的社会正义与社会公平。显然，对于这种市场机制失灵的领域，需要政府承担起必要的责任，以保障公民的养老权，尤其是保障那些既缺乏老龄性照顾资源又缺乏缴费能力的弱势老人的养老权。
3.机构养老的模式及特点
谁出资，谁承办，是养老机构运行的基本问题。根据养老机构的出资主体与承办主体的性质，机构养老有4种模式。
第一，公有公办模式。
这是一种由国家出资、国家营运、政府包办的模式，通常由民政部门直属、直办、直管。我国现有的公有制养老机构多属于这种模式。这些机构大多建于上世纪五六十年代，以收住“三无”、“五保”老人为主，经费由政府财政全额拨款，工作人员为行政事业单位编制，属于社会福利型供养的范畴。这种模式的主要优点，是完全没有缴费能力的老人可以入住；这种模式的主要挑战，是政府容易承载过大的财政压力；这种模式容易产生的问题，是传统行政管理中难以克服的低效率。
第二，公有民办模式。
这是一种由政府出资兴建并提供主要运行费用、由民间组织承包运营的模式。这种模式与公有公办模式的区别，在于将养老机构的所有权与营运权分离，国家和集体不再包揽一切，而是交由社会中介组织或社会服务组织去具体管理。这种模式的特点是，由于所有权与营运权分离，政府只充当“后台老板”，这就有利于在保留公有机构的公益性和福利性的同时，提升养老机构的营运效率。
第三，民办公助模式。
这种模式是指民间组织如社区组织等开办养老机构，为老年人提供非营利性的机构养老服务。这类养老机构的运行成本除主要来源于入住者的缴费外，政府补贴和社会捐赠也是重要的组成部分。
第四，民有民办模式。
这种模式是指由私人部门投资兴办的养老机构，以营利为目的而提供的经营性养老服务。由于养老服务具有社会公益性，政府对这类机构也会给予政策扶持，但这类养老机构的运行不是靠政府资助而是靠收费来维持。作为市场组织，这类机构往往具有注重效率、运作灵活的特点；同时，在利益驱动下，也容易唯利是图，损害人住者权益。因此，引导并约束营利性养老企业的行为，是政府管理的一项职责。
总起来看，以上4种机构养老的模式，适用于不同的消费人群，其中：（1）公有公办、公有民办这两种模式，主要适用于解决没有居家养老条件，同时没有或基本没有缴费能力的介助老人、介护老人的基本养老问题。（2）民办公助模式主要适用于解决众多的只具有中低缴费能力的老年人的养老问题；（3）民有民办的市场化模式的目标消费群体是具有中高端缴费能力的老年人。
机构养老的模式——以广州为实例的分析
1.广州机构养老的特征
广州作为经济发达和市场发育比较成熟的城市，机构养老也发展得比较迅速。截至2005年底，广州市已经发展到全市有各类社会福利机构187家，总床位19533张（其中民办55家，床位数约占总数的50％）⑥。当前的广州机构养老具有以下几个特点。
第一，机构养老的床位明显短缺。
有关数据表明，2005年广州市60岁以上老年人口94.5万，占全市总人口的12.85％⑦。广州市有关部门对老年人对社会养老服务需求的一项抽样调查显示，最需要入住养老机构的人约占全市老年人口的4％，有入住愿望的人占10.4％。但广州目前的床位仅能供占总数2.07％的老人进入养老机构，其余近98％老人则只能采取居家的方式养老。如果将入住养老机构的老人分别按总老年人口的4％（即最需要入住者）和6％（即取目前西方国家5％－7％的中间值）的比例匡算，广州市机构养老的床位应比目前分别增加1倍和2倍才能满足需求。
第二，机构养老模式开始多元化。
尽管广州市的机构养老承办主体和经费来源复杂，但大致分为三种类型：一是公办养老机构。调查显示，目前这些由政府、街道、国有企业和事业单位所办养老机构的资金来源，主要是各种各样的“公款”，因此，这是具有明显救助和福利性的公共养老机构（简称“公有机构”），可归于公有公办型机构。二是民办的非营利性养老机构。这类养老机构主要依靠民间力量建立，并在民政部门注册登记为“民办非企业单位”，是具有社会公益性的养老机构。三是民办的营利性养老机构。这类机构由私人或民营企业投资兴办，并在工商部门注册登记为“民办企业单位”，属于盈利性的养老机构。由于目前广州市政府不仅对营利性养老机构，对非营利性养老机构也没有财政补贴，故民政部门并没有对这两类机构明确区分，而是统称为“民办社会福利机构”。
第三，民办养老机构增加迅速。
由于广州市的经济较为发达、公办养老机构无论是数量还是质量都远不能满足社会需求，民办养老机构便应运而生，特别是营利性养老机构发展迅速。统计显示，广州市城区养老机构在2000年底的床位为8565张，到2004年底床位数达到16678张，4年间增加近一倍。其中：公有制的福利机构床位由4274张增至7074张，增长65.5％；民办养老机构则由最初的2间，发展到55间，床位由4291张增至9604张，增长123.8％⑧。
第四，不同模式养老机构呈现竞争格局。
机构养老由于模式不同，所承受的经济和社会压力不同，管理方式、运行方式也具有明显区别。总体上看，公有机构以政府财力为依托，硬件、配套设施较为完善，拥有非公有机构没有的资金和政策优势。但另一方面，公有机构经济压力较小，成本意识、竞争意识不强，管理上具有较浓的计划经济痕迹，在人力财力上存在明显的浪费。而民办机构的市场化性质，决定了它们具有较强的成本意识、服务意识。近年来，许多民办养老机构一边扩大院舍规模，一边在价格、服务方面与同行进行竞争。
2.广州机构养老的模式问题
从机构养老模式的视角看，广州机构养老存在的问题集中表现在：模式分化不明显，模式定位不清晰，模式的服务对象不具体。这里所说的模式分化不明显，是指：一方面，在公办机构中，尚未分化出真正意义上的公有民办模式；另一方面，在民办机构中，没有真正作出适用不同政策待遇的营利性和非营利性区分。
目前广州市是将本市养老机构划分为公办养老机构和民办养老机构两类。
(1)公办养老机构
广州市的公办养老机构一直以来采取的是政府建、政府管的模式，即经费来自财政全额拨款，工作人员属于行政事业单位编制。公办养老机构传统上以收住“三无”、“五保”老人为主，属于救助性供养性质；上世纪90年代起向社会开放，开始收住本地和部分港澳的自费老人。由于公办机构以政府为依托，拥有民办机构所没有的资金和政策优势，这类机构的床位一直供不应求。目前公办机构养老主要面临以下问题：
第一，资金供给与机构的功能定位不相适应
公办养老机构的主要经费来源于财政拨款，这使得在公办养老机构上的投入越多，财政的压力就越大。由于历史原因，政府在机构养老上长期投入不足，加上管理不善，使得公办养老机构在总体上收养老人不多，远未达到“应收尽收”的水平；同时，公办养老机构普遍存在用房危旧、护理设施落后、医疗设备简陋等问题，难以满足入住者生活起居、医疗护理需求，更难以达到国家民政部关于养老机构要由单纯供养型，向收养、治疗、康复、教育、娱乐相结合方向发展的功能定位。
第二，效率低下的问题突出
公办养老机构，与其他公营机构一样，也普遍存在着建设和运营成本居高不下的通病。例如，在养老机构的建设投入上，对广州“十五”期间新建或新增床位的7家政府办养老机构和23家民办养老机构的调查显示，平均新建或新增一张床位，政府需投入15万元到25万元，民办机构则只需2.7万元⑨。
第三，存在着社会福利享受不当、社会二次分配不公的问题。
近年来，政府为了体现对老龄事业的关心，改造、扩建和新建了部分公办养老机构，某些机构的设施甚至达到豪华、超前的水准；但这些机构除少数形象工程外，与那些最需要帮助的普通老人无缘，而是成为达到一定级别的离退休干部养老、休闲、度假的场所。
(2)民办养老机构
近年来，广州的民办养老机构迅速发展，至2005年末，已达到55间，其中非营利养老机构3间，床位9946张⑩。这些民办养老机构多以小型为主，床位最少的只有10张，场地多是由租用废弃仓库、学校等闲置房产并加以改造而成；在没有政府财政支持的条件下，精打细算以降低成本、提供良好服务以提高入住率，是民办机构的共同做法；目前民办机构在经营上总体处于微利状态。
在激烈的市场竞争中，公有养老机构可以倚靠政府财政来运行，营利机构和某些名义上的非营利机构可以通过市场化收费来经营并营利，而严格按照非营利原则运作的养老机构，则只能在其他养老机构的夹缝中苦苦支撑(11)。
3.对广州地方政府的机构养老责任之分析
使自己辖区内的居民老有所养，是地方政府的职责。机构养老的准公共品性质，决定了地方政府在机构养老产品的供给中负有特殊责任。可以说，广州地方政府对于机构养老责任的履行，有许多可以反思之处，从机构养老模式的角度，集中表现在以下方面。
第一，对公有养老机构定位的方面。
在理论上，公有养老机构的社会功能是明确的，即以政府全部或几乎全部“埋单”的方式，接纳那些没有机构养老缴费能力的特殊困难群体；但在实践上，政府陷入4个误区：一是行政化误区，即将政府为机构养老的供款责任与管理责任等同起来，政府包办一切，使公有养老机构不可避免地患上了国有部门低效率的通病。二是市场化误区，即为了解决公有养老机构经费不足，将公有机构部分市场化，接受部分老人全自费入住；这种情况使得稀缺的公共养老资源并没有完全用于最需要的人群，同时，也破坏了市场公平原则。三是示范性误区，即为追求“规模的示范性”、“档次的示范性”，把有限的资金扩建、兴建了一些所谓示范性的公共养老机构，以彰显政府政绩，同时也使这些公共机构成为养老市场上的超级竞争者。四是福利性误区，即将具有社会救助性质的公共养老资源变成少数特权老人的福利性资源，使他们仅以象征性的付费便可获得超值的高级养老服务。
第二，对民办养老机构扶持的方面。
机构养老的性质，决定了机构养老的兴办具有正的外部性。而政府从政策、资金上对民办养老机构的扶持，其实质是对这些机构参与公共品供给、承担社会责任方面付出的一种补偿，鼓励它们与政府加强合作，向民众提供更多质优价廉的机构养老服务。
但在实践上，广州市政府对民办养老机构的扶持力度是不够的。广州市仅在福利彩票福利金中安排专项扶持资金。从2002－2006年该扶持资金共有920万元，用于民办养老机构基本设施包括消防设施的购置和改造。虽然这一资金在逐年增加，但与实际需要还相距甚远。由于资金扶持力度太小，使提高民办机构专业化素质方面的工作无法展开，更无法对收入偏低、入住缴费有困难的老人提供补贴，以降低他们入住中的费用“门槛”。
2000年广东省民政厅等16个厅（局）联合颁发了《关于扶持我省社会福利事业发展的通知》（粤民福［2000］2号文）。这一文件明确规定，民办养老机构的土地出让金、房屋建设、水气电供应、营业税等方面可获得政策优惠，收住“三无”（无经济收入、无赡养人且无法定扶养人）老人的，可申请政府补贴。但根据调查，由于缺乏强制力、缺乏统一领导等原因，这些政策在广州市实施的效果并不理想。
对我国城镇机构养老模式的思考
当前，中国正在经历急剧的社会变迁，面临着许多必须回应的挑战。由人口老龄化和家庭养老功衰减等社会变迁所凸显的非居家条件下的养老问题，便是其中之一。研究和实施机构养老这一基本非居家养老方式，其实质是为了在新的社会条件下保持并提升国民、尤其是老年人的生活品质，使我国的社会变迁沿着现代文明之路前行。
本文探讨城镇机构养老的模式，是试图解决机构养老中的两个关键问题：如何让具有机构养老需求、缴费能力不等的老人都能顺利地消费机构养老？如何让养老机构低成本高质量地运行？借鉴境外老年人照料体系的经验，结合我国的实际，笔者的回答是，当前我国城镇机构养老模式，应该构建以“公有民办”为基础，以“民办公助”为主体，以市场化养老为重要补充的多元化机构养老体系。这一模式的核心在于，政府、市场、社会共同努力，借助市场化手段，为城镇全体有需求且缴费能力迥异的老人，有效率地提供无偿、低偿、有偿等不同层次的机构养老服务。
为此，政府应采取的政策包括：
（1）改革公有公办机构为公有民办机构。即将现有的公有养老机构采取租赁或托管的方式，交给有志于老年福利事业的团体或个人去经办，实行所有权与经营权分离，以最大限度地提高公有养老机构运行的效率和透明度。
（2）大力发展民办公助型养老机构。在我国经济发展水平还不高、城镇居民整体步入小康的时间还不长的背景下，养老机构发展的一个重要瓶颈，是相当部分有机构养老需求的老人，尚不具备完全市场化的缴费能力。如果按这部分老人的缴费能力来举办机构养老，其结果是，要么待遇水平过低，要么严重亏损。显然，这两种情况是民办养老机构包括非营利养老机构所不能承受的。因此，需要这样一种模式，即消费者缴纳基本费用、政府给予部分补贴、非营利组织具体经营的民办公助模式，来解决这部分人的机构养老需求。
（3）积极发展营利性养老机构。营利性机构养老的入住群体是具有完全市场化缴费能力的中高端老年消费者。尽管养老服务的特殊性，决定了政府仍然要给予这类机构一定的政策支持；但在性质上，营利性养老机构属于市场组织，应按照企业的组织和管理方式运作，不应享有非营利养老机构能够享受的财政补贴和其他公共福利资源。
注释：
① 朱勇：《关于扶持民办福利机构发展的对策研究》，《中国民政》2006年第8期。
② 《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，全国老龄工作委员会办公室，2006年2月23日发布。
③ 1987年全国1％人口抽样调查主要数字的公报，中国国家统计局网站，http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20020404_16770.htm 1987年11月。
④ 2005年全国1％人口抽样调查主要数据公报，中国国家统计局网站，http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20060316_402310923.htm 2006年3月16日。
⑤ 《关于2005年度市管民办社会福利机构年检工作情况的报告》，广州市社会福利服务协会，2006.
⑥ 《扶持民办养老机构发展，大力推进居家养老计划》，《民建广州市委员会调研报告》，《议政动态》2006年第5期。
⑦⑧⑨ 《关于扶持民办福利机构发展的对策研究》，《广州市社会福利协会会刊》2005年第1期。
⑩ 《关于2005年度市管民办社会福利机构年检工作情况的报告》，广州市社会福利服务协会，2006.
(11) 杨团：《从鹤童研究认识中国非营利机构》[J/OL]，社会政策网，http://www.chinasocialpolicy.org/PAPERS/％7B33870087-2C57-48C9-8347-459D20DCFCDA％7D_3041.doc[2007-01-02].