（铜仁市人民医院；贵州铜仁554300）
胆道结石是肝胆外科的常见病和多发病，治疗上也比较困难。 胆道术后残余结石的发病率高达30.36%，是导致病情复发和需要再手术的主要原因。自纤维胆道镜问世以来，为胆道术后残余结石的治疗提供了行之有效的方法，显著降低了再手术率和残余结石率。本次研究应用纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道残余结石患者38例。取得了满意的疗效。 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择 2014年3月至2019年3月我院处理胆道残余结石患者38例，其中男性17例、女性21例；年龄22～81岁，平均年龄（56.53± 6.21）岁；前手术方式均为胆总管探查T管引流术。
1.2 操作方法 患者行胆道镜取石术前常规行T管造影，了解胆道解剖及结石分布情况，包括大小、数目、有无合并胆管狭窄。使用Olym-pus CHE-V(STERRAD NX)型纤维胆道镜及常用附件：取石网篮、冲洗管。所有病例均在胆道术后至少4—6周后进行。如有糖尿病、营养不良等影响T管窦道愈合因素的则推迟至8～12周进行，根据取石时困难程度决定麻醉方式，局部浸润麻醉、静脉麻醉、气管插管全麻等。拔除T管后常规消毒铺巾，胆道镜镜头涂抹润滑剂，轻柔缓慢经窦道进入胆道；遵循先至胆总管下段，再至汇管部、左肝管、右前、右后、尾状叶的次序仔细探查胆道结构及结石分布情况、胆管有无狭窄及彗星征。对于大的结石，如直接网篮取石困难的予以TCS-L-ll液电碎石系统碎石，将结石碎细后再用取石网篮经窦道分次取出；术后常规留置T管或导尿管引流2～5 d至胆汁清亮后拔出。对于结石较多，一次取完困难时，建议每次取石时间控制在2 h内,以避免取石时间过长而造成窦道水肿、胆道出血，操作结束后重置T管或导尿管并固定。常规引流2～5 d 至胆汁清亮，患者无发热可夹管。间隔1周待窦道水肿消退后再行胆道镜取石。 镜下确认结石取净再行 T管造影证实无残余结石后可拔除T管。
2 结果与疗效
2.1结果 38例患者中37例取净结石，结石取出率98.17%； 取石次数1～3次，平均（3.02±1.85）次。其中结石分布在胆总管34例，取石成功34例（100.00%）；分布在左肝管1例，取石成功1例（100.00%）；分布在右肝管1例，取石成功1例（100.00%）；分布在左右肝管2例，取石成功1例（50.00%）。1例患者存在肝内广泛结石、Ⅱ级以上胆管狭窄明显，结石无法取净，以致最后转院治疗。 本次研究病例中无窦道断裂或胆道穿孔致胆瘘等严重并发症，有消化道反应5例、发热1例、胆道出血1例。
2.2疗效
2.2.1 肝外胆管结石: 小于 1. 0cm活动结石 ,取石网直接套取并拉出体外 ,大于 1.0 cm 有时难以经窦道取出 ,我们可用液电碎石仪碎石，将结石碎细后取出 ,切忌用力粗暴而造成窦道出血。胆总管下端结石嵌顿时,可加压注水,促使下端胆管扩张 ,使嵌顿结石松动 ,设法用网蓝拉出，必要时才用液电碎石仪碎石，但应注意碎石功率，避免损伤十二指肠乳头导致胰腺炎。切记用暴力直接将结石捅入十二指肠。
2.2.2 肝内胆管结石: 由于肝内胆管位置深在,行径折 ,残石多在Ⅱ 、Ⅲ 级肝管内 ,胆石多为泥沙样胆色素结石 ,取石网难以撑开 ,可用活检钳 ,取石网将其捅松动 ,加压注水冲出 ,多发性结石不能一次取净 ,对于尾状叶胆管结石 ,由于其开口小 ,胆道镜不易进入,可沿胆道镜操作道插入细塑料管加压注水及网蓝反复套取 ,往往可获成功。本组4例肝内胆管结石 ,其中1例因胆管纤细无法进镜 ,取石失败。
2. 2. 3 残石合并胆管狭窄: 如为膜性狭窄可在胆镜直视下先插入取石网蓝或活检钳进行扩张 ,然后再导入胆道镜前端直接扩张 ,一般可获成功 ,本组膜状狭窄 2例 ,经上述操作成功。 如为管状狭窄 ,可经胆镜置入各种型号的扩张导管 ,多次进行扩张 ,再置入胆道镜取石,如仍取石困难时，千万不要用暴力取石,以免发生胆道出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组中有一例因结石通过狭窄处时，出现管壁渗血，经观察后渗血停止。
2. 2. 4 T管或引流管的置入 取石后盲插T管有一定风险 ,插入过深,病人易出现上腹不适 ,引流不畅,黄染等 ,且有插破窦道误入腹腔之虞,过浅则导管易滑脱 ,窦道闭合 ,失去再次取石的机会。 首先我们将再置入的T管大小必须必上次T管小，T臂要短，置入长度需取出上次T管时测量 T管在腹内长度 ,再经窦道置入一般比上次置入要长2cm，再轻轻往回拉，当你感到有阻力时，往往是T臂靠在胆总管窦道口，此时固定T管，一般会达到满意的效果。
2. 2. 5 术后处理 取石置管术后，根据术中取石情况，如为单发结石，取石时间短，一般不常规应用抗生素，如据术中观察胆道的感染情况重,壁水肿明显，一般选用左氧氟沙星、头孢替安钠等 ,术后第二日，如无不适，常规开放饮食。
3 讨论
本次研究应用纤维胆道镜治疗术后胆道残余结石38例，取得了满意的疗效。由于肝内外胆管的解剖特点和手术放置T管窦道的位置因素，本次研究中胆总管及左肝管结石取石成功率高于右肝管（含尾状叶）及左右肝管结石。有轻微反应者占10.96%， 其中以消化道反应最为多见，一般1～2 d后可自行缓解。本次研究还发现，腹泻在取石时间较长,0.9%氯化钠注射液持续冲洗的患者中较多见；而发热可能与操作中污染、胆道镜刺激胆道黏膜有关，据报道术中使 用500 ml 0.9%氯化钠注射液加入4万单位庆大霉素，可有效预防感染。胆道出血1例患者均为术中出现渗血，经观察后渗血停止，无需使用止血剂等药物治疗。 本次研究的操作体会是：T管的放置应遵循粗、短、直的原则。 一般选择22号以上的T管。T管皮肤戳 孔和胆总管切口体表投影尽量近为宜。 但同时也要考虑T管对胃肠的压迫，从而方便术后胆道镜的取石。由于手术后T管放置时间长，应予缝线固定牢固，且妥善保护，防止提前滑脱。取石时间均要求在胆道术后6周进行，对于合并有糖尿病、营养不良、腹水等 影响窦道愈合的患者则延迟至8～12周进行,以避免在取石过程中发生窦道断裂、穿孔致胆瘘发生。在操 作手法上，进镜应轻柔、缓慢，尽可能减少对胆道黏膜的损伤。对于大的或嵌顿的结石，以活检钳或爪形钳于中央核心部位粉碎后配合0.9%氯化钠注射液加压持续冲洗再行套取大的结石碎片。④术中探查一定要细致严格遵循先至胆总管下段，再至汇管部、左肝管、右前、右后尾状叶的次序，避免遗漏残石。⑤对肝内胆管残余结石太多、嵌顿严重或炎症明显的，单次取石时间不宜过长，宜控制在2 h内；应该分多次取石，取石时间间隔一周以上。总之,纤维胆道镜是治疗胆道术后残余结石安全、有效的方法之一，可有效降低患者的痛苦，减轻经济负担。
胆道镜在大中型医院已基本普及 ,经 T管窦道行胆道镜检查、取石已成为目前治疗术后残石的重要手续。 在诊断方面,胆道镜不仅能核实T管造影的准确性 ,且能进一步明确残石所在部位、数目、性状及其与胆管的相对关系 ,纠正 T管造影的错误诊断,从而避免了长期带管的痛苦 ,减少感染机会。 在治疗方面 ,胆道镜几乎能取出所有肝外胆管结石、大部肝内胆管结石。大多数病人能取净结石,改善胆汁引流 ,胆道镜治疗残石 ,创伤小 ,费用低 ,操作简便 ,可重复操作,在治疗术后残石方面明显优于手术治疗。
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论文作者:张学文 朱应乾 黄榆友 任晓斌 王宇
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月9期
论文发表时间:2019/9/23
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