云南省中医医院 昆明市光华街120号 650021
急性心肌梗死发病急，病情重，常因严重心律失常、休克、心力衰竭导致死亡。典型急性心肌梗死的症状、心肌酶、心电图有典型表现，诊断容易。但若病人年龄大，合并糖尿病、中风等基础疾病，或者是特殊部位的梗死，临床表现不典型，常规心电图不能及时确诊，这样的病例要高度重视。我科一例急性正后壁心肌梗死合并高侧壁心肌梗死病例，发病急，变化快，临床表现不典型，病人从到院就诊到死亡的时间不到5小时，现报道如下，供大家参考。
一、病例资料：
患者男性，81岁，住院号：1626769，因"胸部闷痛8小时"于2016年9月23日17点10分急诊以"胸痛查因"收入院。
患者于8时左右晨起时感胸痛，以右侧胸部疼痛为主，无呼吸困难、心慌、胸闷、气短、乏力、出汗，无头晕、头痛，无黑朦、意识丧失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，自服速效救心丸后症状缓解不明显到医院就诊，以"胸痛查因"收入院。
既往有“高血压”病史10年余，最高血压达190/115mmHg，，"糖尿病"史8年余。余无特殊。
入院后查体：体温：36.3℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压127/76mmHg，一般情况欠佳，步入病房，查体合作。皮肤、巩膜、头颅五官、淋巴结、颈部无异常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于左第Ⅴ肋间隙左锁骨中线上，无抬举感，心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部无异常。
心电图检查结果：
入院前心电图（十二导联）：1、窦性心律，HR 64次/分；2、部分导联T波改变；3、平均心电轴右偏+1540；4、重度逆钟向转位。
入院后检查心电图：
17：18（十八导联）：1、窦性心律，心率61次/分2、V6-V9 ST段弓背上抬3、Ⅰ0房室传导阻滞5、平均心电轴右偏+135O 6、AVR导联R/Q=17、中度顺钟向转位8、Ⅲ导联异常Q波。
18：10（十八导联）：1、窦性心律，心率64次/分2、偶发室上性早搏3、Ⅰ AVL V5-V9 ST段弓背上抬
19：34：室性心律，心率34次/分
20：35：心脏停搏
心肌酶检查：
二、诊断：
1、冠状动脉硬化性心脏病，急性正后壁、高侧壁心肌梗死，2、高血压3级，极高危组；3、2-糖尿病。
三、治疗经过：
患者入院后给予吸氧、镇静镇痛、抗栓抗凝等治疗，在准备进行PCI时突然发生心脏骤停，经除颤、胸外按压及药物等抢救治疗无效死亡。
四、延误诊断原因分析：
1、临床症状不典型，2、十二导联心电图基本正常；3、心肌酶检查结果报告时限长。4、合并基础疾病：糖尿病、高血压。
五、经验和教训：
1、重视特殊心电图的阅读分析：
据文献报道[1-2]，如果有临床症状，十二导心电图有下列3项以上者有发生SPAMI的可能：①V1、V2出现高R波，R/S>1，②V7-V9导联出现病理性Q波，ST段弓背上抬，T波倒直；③QRS波群及ST-T动态演变，V1、V2 R波逐渐增高，R/S>1，V7-V9 R波逐渐降低；④心绞痛发作时V2、V3导联 ST段下降≥0.2mV。
仔细分析本病例门诊十二导联心电图可看出，其 V1、V2导联R/S>1，V2导联ST段压低，病人诉胸闷痛，，应及时行18导联心电图检查，排除急性正后壁心肌梗死的可能。
2、注意高危人群胸痛的诊断及鉴别诊断：
据研究报道，糖尿病患者合并心肌梗死时可无胸痛，更多的是出现乏力、恶心、腹胀、出汗、烦躁不安等，且有病死率高、预后差和再发等特点[3]。
本病例从发病到死亡的时间只有12个小时，诊断为急性正后壁心肌梗死到死亡的时间不到2个小时，所以对于有胸痛的高危人群，特别是合并糖尿病者应高度关注，密切观察病情变化，完善十八导联心电图检查，以便早诊断，并进行有效治疗。
3、对高危病例行快速床旁心肌酶学检查以达到早期诊断并指导治疗及判断预后。
据研究表明[4]，若十二导联心电图出现V1、V2导联R/S>1，R波时间增宽，及时加做十八导联心电图，结合心肌酶谱分析可确定急性正后壁心肌梗死。
本病例病人是一个高龄、合并糖尿病、高血压的患者，胸痛不典型，但十二导联心电图出现了V1、V2导联R/S>1，R波时间增宽，但因心肌酶检查结果报告时间较晚，导致诊断延迟，所以对类似病例进行快速的床旁心肌酶学的检查尤为重要。
总之，对于以胸痛为主诉就诊的老年人，特别是合并糖尿病、脑梗、高血脂、高血压等基础疾病的高危人群，应进行十八导联心电图及床旁心肌酶学检查，实现早诊断、早治疗、减少致残率和死亡率的目的。
参考文献：
[1]郭继红，心电图学[M]，第1版，北京：人民卫生出版社，2005
[2]冀彬玲，急性正后壁心肌梗死V1、V2右胸导联的心电图分析[J]，JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS（2009）VOL18，N03：173
[3]李新禾，卢俊华，吴婷婷，2型糖尿病合并正后壁心肌梗死临床分析[J]，中国医师杂志，2011年增刊：124－125
[4]陈锦明，急性正后壁心肌梗死的心电图表现[J]，心电学杂志，1992，11（4）：231。
论文作者:董琼芬,王志祥,清怡,陈志明,黄文利（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2017年21期
论文发表时间:2017/12/25
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