原军委训练管理部第三管理处门诊部 100857
摘要：目的：设计指背筋膜瓣及甲床扩大成型术治疗手指末端横行缺损及指腹缺损的手术方法。方法 对 25例手指末端横行缺损及指腹缺损的患者，于创面的近端指背做筋膜瓣保留伤指长度及覆盖伤指远端创面，联合甲床扩大成型术恢复指端的外形。结果 25例皮瓣完全存活，恢复伤指及指甲长度，恢复了保护性感觉。结论带指固有神经背侧之的筋膜瓣及甲床扩大型术治疗手指远端横行缺损及指腹缺损，操作简单，安全有效的恢复指端的形态和功能。
关键词：指腹缺损；外科皮瓣；甲床；感觉；二次创伤
随着工业经济的发展，手指末端的机器损伤日益增多，手指末端组织的不规则损失，其中以指端组织的横行缺损及指腹缺损常见。严重影响手指的美观及功能。伤者多为青年工人，对手外伤的修复的要求更高。手指指端的组织的横行缺损及指腹缺损，临床应用的传统方法有很多。局部掌侧推移皮瓣，V-Y推进皮瓣，逆行岛状皮瓣，邻指皮瓣［1］，游离皮瓣［2］等。这些方法均保留的手指的长度和功能，但对于合并有指甲缺损的患者却不能兼顾重建指甲，指腹的外形或对患者二度损伤大。理想的治疗方法以术后能尽可能的保留手指的长度，恢复指端外形，及具有良好的感觉为目的［3］。本文旨在探讨一种简单，安全，有效的方法，对于指端横行行缺损或指腹大面积缺损的手指，重建指端的外形和功能。
1临床资料与手术方法
1.1临床资料：本组23例 25指，男15例，女8例；年龄17～46岁，平均24.6岁。14例电锯伤，8例冲床伤，1例折弯机伤。拇指10例，食指8例，中指3例，环指4例。均合并有指甲缺损。皮肤缺损区1.0～2.0cm。合并甲床2.5-5mm缺损。指骨部分缺损或指骨外露。按Ersahy［4］平面分型法，25例均为A-B平面。均为急诊手术。
1.2手术方法：麻醉方法 臂丛神经麻醉下，前臂上段止血带阻断血供，清创后，咬除尖锐的骨断面并磨平。操作时尽量的保留手指的长度，但同时要将斜行的指甲缺损处适当修正圆滑。于伤指近节指背设计皮瓣，皮瓣设计面积要稍大于创面，由于指背动脉位于指背两侧，所以皮瓣蒂部位于伤指尺侧或桡侧，蒂部宽约0.5-0.8mm，按双侧指动脉走形于伤指两侧做“Z”形切口，以远指间关节近端0.5mm处为旋转点，皮瓣包含指背神经，切取时注意保护指动脉及神经，皮瓣切取后覆盖创面的同时形成指尖，并刚刚修整好的甲床的游离相互吻合严密，以丝线小心缝合。同时行甲床夸大术，在甲根的两次沿甲沟向近端做3-4.5mm的切开，根据甲根的长度将甲根表面的皮肤，即甲皱襞切除3-4.5mm，暴露甲基质部。注意保护甲基质，并外敷油纱条保护。于上臂内侧娶皮瓣大小中厚皮片，覆盖指背皮瓣供区，加压覆盖，丝线缝合前臂切口，植皮加压包一周后拆除，伤口缝线均2周后拆线。
2临床结果
25例指伤口甲级愈合。术后7-10日即可在保护下行手指的屈伸功能锻炼。并逐步加大屈伸活动的范围。术后随访3个月以上，皮瓣外形饱满，质软，色泽正常。手指末节屈伸功能完全恢复。残端指腹两点辨别觉3～9mm与 健指相仿。25例甲床平均扩大3.6cm，甲床缺损在1/2以内的病例扩大后与对侧甲床大小几乎相等。96%的患者对外形和功能满意。
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3典型病例
例1 患者，男，28岁，左手拇指末节指腹缺损，急诊在臂丛麻醉下行左拇指清创桡侧指背筋膜瓣修复加甲床扩大成型术。术后约一周行手指屈伸锻炼。
电锯伤，拇指指腹缺损，指骨外露，甲床缺损约2.0mm，，尺侧部分较多，大小约1.0cm×2.0cm，于拇指第一掌骨背侧切取约1.3X2.3cm大小皮瓣，切取暴露甲基质3mm，上臂内侧取1.0X2.0CM大小中厚皮片，覆盖皮瓣供区。皮瓣成活良好。术后3个月随访，指甲形态好，指腹外观饱满，瘢痕不明显，两点辨别觉 6mm，关节主被动活动度接近正常。
4讨论
4.1 有关皮瓣及手术的几个问题：指背筋膜瓣，依靠皮下筋膜微血管供血，因此保留皮瓣蒂部宽度，再做皮瓣切开时，深及皮下深筋膜层，保留伸肌腱腱周组织，防止皮瓣坏死和肌腱外露，将皮瓣内指背神经与创面指固有神经吻合，保留皮瓣感觉。
甲床残端的游离缘和指骨游离缘相平，或者略低于甲床游离缘，避免勾甲畸形。甲皱襞内的甲根长度平均为4-6mm，我们在本组病历中暴露3-4.5mm，平均3.5mm。临床上甲床残留1/2以上者为较好的甲床扩大成型术的适应症。
由于这种皮瓣需要指动脉关节支供血，不适宜做伤及关节创面。严格掌握其适应症。适应症为皮肤缺损经清创和修正甲床后，伤指远指间关节未伤及者，指甲缺损小于1/2的病人均可满意覆盖。
4.2本手术的优点及不足：
4.2.1 切取简单，方便，安全 皮瓣的供区和受区均在一侧上肢。游离指腹皮瓣包括单侧的指固有动脉，顺行推移组织，避免了皮瓣术后血管危象的发生。安全可靠。急诊门诊手术均可完成。
4.2.2指端的形态，感觉较好，尽早恢复手指的功能 由于为筋膜蒂，未带指动脉，对手指创伤较小，在保留的手指末节长度的同时兼顾了指甲的外观及功能，保持了指腹饱满圆润的外形，皮肤耐磨性好，两点辨别觉良好，精细触觉良好。术后7-10日即可行手指的取伸锻炼。
4.2.3病人的生理心理负面影响小 创伤小于，游离移植皮瓣，避免的对损伤手指以外组织的破坏，患者易于接受，也更容易建立恢复手指形态及功能的信心。
4.2.4良好的经济效益 一次手术即能解决治疗的全部问题，住院时间短，费用低。
参考文献：
[1]侯春林，顾玉东 皮瓣外科学在手外伤手背侧皮瓣修复的临床分析[M].上海科学技术出版社，2006，8（2）：527-534
[2] 谢杨，陈锦生，郑佳坤，等.趾侧腹皮瓣的临床应用[M].中华显微外科杂志，2003，26：151-152
[3]刘雄华，龙海潮，王鹏，等.邻近筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志，2006，20（2）：110-111
[4]Ersahy M. When to replant fingertip after its complete amputation[J].Plasty Surg.1997，60：14-15
论文作者:王莹,胡炎坤,李霞,高连祥
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/27
标签：手指论文; 指端论文; 创面论文; 术后论文; 功能论文; 指甲论文; 筋膜论文; 《健康世界》2017年12期论文;