肖红梅 许楠楠 胡江英 程月娥(通讯作者)
（海军军医大学附属东方肝胆外科医院手术室 上海 200438）
【摘要】总结联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除1例手术配合。
【关键词】联合肝脏离断；门静脉结扎；肝切除；手术配合
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0131-02
联合肝脏离断及门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）是一种针对晚期巨大肝脏肿瘤和多发肝脏肿瘤患者的全新手术方式[1]。手术主要分2期进行，第I期手术结扎门静脉右支，再在镰状韧带的右侧原位劈离肝实质，断肝期间必须保留肝右动脉及右肝管；I期手术7～14d后待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围，施行第Ⅱ期手术，切除巨大或多发的肝。现将1例手术的护理配合报道如下。
1.资料与方法
1.1 病历摘要
患者，男性，42岁。体检发现右肝占位，TACE术后1月。查CT见肝右叶巨大块状低密度影。实验室检查：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc为阳性AFP1008ug/L，Hb131g/L，肝、肾、凝血功能等实验室检查指标均正常。术前三维信息；肝脏总体积3209.78ml、占位体积1997.7ml、肝脏左半部分体积678.68ml、右半部分体积2525.91ml。ALPPS I期术后10天，肝脏总体积3561.07ml、占位体积2221.91ml、肝脏左半部分体积904.38ml、右半部分体积2661.22ml。左半部分肝脏比例增大25.36%。
1.2 手术方法
1.2.1第I期手术 在全麻下进行，取右上腹部“反L”形切口进腹探查，先切除胆囊，游离右肝至下腔静脉，解剖第1肝门血管和胆管，结扎或用血管缝线缝扎门静脉右前、右后分支和供应肝内叶的肝动脉细小分支。解剖第二肝门，在保证Glissin完整的基础上，沿肝脏表面的缺血线切开肝脏，彻底离断肝脏左右叶。为防止Ⅱ期手术时严重粘连，腹腔及肝脏用防粘连冲洗液冲洗。
1.2.2第Ⅱ期手术 I期手术后第10天，沿原切口进腹，术中见右肝呈缺血改变。沿原结扎线外离断右侧门静脉，然后依次离断肝右动脉、右肝管、肝中动脉，完成切除右半肝。用大量42℃的灭菌注射用水冲洗腹腔，见肝创面无活动性出血和胆瘘，剩余左肝无缺血和淤血改变。
2.护理配合
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 ALPPS手术术式复杂，短期内需要2次手术，对患者的心理打击大，易出现术前焦虑、恐惧等负面情绪。因此，手术前及2次手术间的心理护理就显得尤为重要。安排两次手术为相同的且配合过肝移植的护士配合，有利于手术的默契配合和减轻患者的紧张情绪。
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2.1.2用物准备 除备常规手术器械外，另备：血管器械，长短金柄持针器、无损伤门静脉和腔静脉阻断钳、长短无损伤镊、分离钳、胸科钳、悬吊拉钩2套、红、黄、蓝3种彩带、超声刀、LigaSure、液体加温仪，可伸缩电刀头，微型针状电极、3/0～8/0Prolene缝线等。
2.2 术中配合
2.2.1巡回护士的配合
（1）体温管理
低体温可使某些患者出现寒战、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易诱发心绞痛、心肌梗死等[2]，因此通过控制手术室室温及术中经管道加热液体的方式维持患者体温就显得尤为重要。手术过程中密切观察患者全身情况及核心温度变化，在预防低体温的同时防止患者发生体温过高。
（2）及时记录物品
由于手术时间长、手术复杂，所需器械和物品也较多，术前认真清点，术中添加的物品及时记录，以备术后清点。
（3）密切观察手术进展
术中密切关注手术进展情况，保证各静脉通道通畅，及时观察出血量及尿量等变化。巡回护士应及时报告阻断时间，以便术者掌握手术进展。
2.2.2洗手护士的配合
（1）器械物品的摆放
该手术较为复杂，器械种类多，将器械、敷料、缝针和特殊器械，根据手术步骤依序放置，便于术中准确、迅速传递。器械台划分相对“有瘤区”和“无瘤区”。妥善保管好所有物品，防止因污染或掉落而影响手术进展。
（2）LigaSure或超声刀联合微型针状电极的应用
LigaSure是对双极电刀系统改进的成果，可闭合7mm以内的血管。超声刀将电能转换成机械能，金属刀头以超声55.5kHz频率进行机械震荡，使组织内水分子汽化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解组织被切开或凝固，以闭合血管。微型针状电极由于其刀头精细，能精准的分离组织而不易损伤周围的组织和血管，特别适用于深部组织。
（3）重视无瘤技术
无瘤技术一直被看做成防止癌细胞扩散的重要手段[3]，实践研究表明，ALPPS手术在理论上可能增加术中癌细胞扩散的风险，护士必须做好术中无瘤技术的监督和管理，对于改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期尤为重要[4]。肿瘤切除后用大量42℃的灭菌注射用水冲洗腹腔，周围加盖无菌单，更换干净的器械、纱布和手套。若特殊器械无条件更换时，应将器械全部浸没于灭菌注射用水中至少5分钟后方可使用。
3.小结
ALPPS开展时间较短，护士对其掌握甚少。通过本例手术的配合，笔者认为术前应加强心理护理和术前准备，术中积极配合手术并密切观察患者生命体征，保障手术的顺利进行。随着这一手术的逐步开展，病例的逐渐增多，在今后的护理工作中仍需进一步总结经验，逐步实现一整套完整的ALPPS手术配合规程。
【参考文献】
[1] Ielpo B，Caruso R，Ferri V，et a1．ALPPS procedure：our experi—ence and state of the art．Hepat。gastroenter0l0gy[J]．Hepato—gastroenterology，2013，60(128)：2069—2075．
[2]黄祥凌．1例肝右叶巨块型肝癌切除术的手术护理配合[J].护理研究，2011,18（36）:123-124.
[3]史建梅．肝癌手术切除术的配合体会[J].中国医药指南，2013，11（10）:709-710.
[4]张美红.循证护理在肿瘤手术无瘤技术配合中的应用[J].中国实用护理杂志,2011,27(14):31-32．
论文作者:肖红梅,许楠楠,胡江英,程月娥(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第20期
论文发表时间:2018/7/27
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