湖南省郴州市第三人民医院 湖南郴州 423001
【摘 要】目的 探讨显微技术在腰椎退行性疾病方面应用的临床研究。方法 回顾性分析2014年1月至12月我科完全在显微镜下切除椎间盘、椎管减压、椎间植骨、钢板内固定术治疗退变性腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等121例。结果 完全显微镜下一个椎间盘摘除、两椎体内固定病例46例，三个椎体固定、两个椎间盘摘除，除一例因内固定钉位置不理想，影响神经根，予以再次手术调整内固定位置后痊愈出院，其他均好转或痊愈出院。绝大部分在术前未使用活血药物或抗凝药物的情况下，可不输血或仅以自体血回输。结论 显微技术在腰椎退行性疾病手术方面的优点包括，①损伤少；②出血少；③并发症少；④预后佳。
【关键词】显微镜；腰椎退行性疾病；腰椎椎管减压手术；临床研究
Abstract：Objective To investigate the clinical research of the application of micro - technology in the treatment of lumbar degenerative diseases. Methods a retrospective analysis from January 2014 to December，I completely under the microscope discectomy，decompression，interbody fusion and plate fixation for the treatment of degenerative lumbar disc herniation，spinal stenosis in 121 cases. Results a total of 46 cases of lumbar disc herniation，two vertebral body fixation，three vertebral fixation，two intervertebral disc removal，in addition to a case of internal fixation screw position is not ideal，the nerve root，be re operation adjustment after the internal fixation，the other are good or discharged. In the case of the vast majority of patients without the use of blood activating drugs or anti coagulation drugs before the operation，no blood transfusion or blood transfusion can be used only in the body. Conclusion the advantages of microscopy technique in lumbar degenerative diseases including surgery，the damage is less；the less bleeding and fewer complications；the good prognosis.
[Key words]：microscope；lumbar degenerative disease；lumbar spinal canal decompression surgery；clinical research
腰椎诸结构出现病理性改变以致出现腰腿痛及神经功能障碍则称之为腰椎退行性疾病。腰椎退行性变是临床上的常见疾病，是导致椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症及退行性腰椎滑脱症等的基础，在临床上主要表现为腰椎畸形变、下腰痛、肌力下降、跛行、深反射异常等[l-4]。在治疗中，当前多采用椎体融合手术治疗[5]。腰椎退行性疾病是人的机体在老化过程中产生的一种自然退化的生理病变，当发展到一定程度时会引起脊柱的不稳定，从而出现腰腿痛、间歇性跛行，甚至大小便障碍等临床症状，给人们的生活带来严重的不便，严重影响患者的生活质量和劳动能力[6]。当保守治疗效果不佳时，早期的减压，合适的内固定及融合病变节段是其治疗的有效方法和基本原则[7]。本文主要研究显微技术在腰椎退行性疾病方面应用的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2014年1月至12月我科完全在显微镜下切除椎间盘、椎管减压、椎间植骨、钢板内固定术治疗退变性腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等121例患者进行回顾性分析。男性74例，女性47例，年龄为31—69岁，平均年龄55岁；在经x线检查（注意骨质疏松），CT的检查（注意狭窄程度、钙化），MRI的检查（注意矢状位、轴位的压迫和节段），确诊为腰椎退行性病变，具体表现为：I一Ⅱ度腰椎滑脱并伴有相应腰腿痛症状；术后复发性腰椎间盘突出引起的腰痛或伴有神经根症状；腰椎退行性侧凸伴有腰椎矢状位不稳；椎间盘源性腰痛。已排除有严重的骨质疏松症、并发脊柱结核或椎管内占位性病变、严重内科疾病不能耐受手术者[8]。所有患者性别、年龄等一般资料无显著差异（P>0．05），具有可比性。
1．2 手术方法
手术前定位，在拟手术的椎间隙垂直插一针头作为标志。俯卧位，腹部垫以拱形托板架或海棉垫。双髋屈曲下垂于床缘，使腹部平直和腰椎间隙增宽。以便显露突出的椎间盘或神经根受压的情况。
1．2．1 手术步骤
切开皮肤，在预定摘除的椎间盘部位作患侧棘突旁开0．5cm纵形切口约3--4cm。纵形切开腰背筋膜。用剥离器分离棘间韧带。用拉钩将椎旁肌群牵向外侧。在拉钩的配合下分别置入融合节段或弹性固定节段的椎弓根钉（6.5*4.0，6.5*4.5，6.5*5.0或骶骨钉7.0*3.5不等），垂直插入两单齿撑开器显露椎板，同时安置手术显微镜。以下手术步骤均在显微镜下进行。
1．2．2 显微手术步骤
安置手术显微镜，用咬骨钳咬除部分椎板使之成为一个小骨窝。用剥离器和组织钳提起黄韧带并切除。注意避免损伤深层组织。双眼注视手术显微镜视野，在镜下用显微神经根拉钩牵开保护神经根，同时显露突出的椎间盘，若显露困难，则在窥镜指引下，用手枪状椎板咬骨钳由椎板中间部自下而上咬除上位的椎板，制成约1．5cm的骨窗。在突出处用长针头刺入注射生理盐水并证实为变性的椎间盘后，再用尖刀片切开后纵韧带。因纤维环钙化、骨化致椎间隙变窄，髓核钳无法进入时也可在窥镜监视下将髓核圆筒凿对准突出椎间盘的最高点，用小锤叩击凿柄，一般深度不超过2cm，取出病变椎间盘，切开时刀刃应背离神经根，有时刚一切开髓核即自行脱出。用髓核钳或无齿鸭嘴取出突出的椎间盘后，再用刮匙反复旋转刮除髓核及纤维环破裂部分，直至彻底干净为止。若未发现突出的椎间盘，或椎间盘摘除后仍有神经根紧张和触痛，多考虑侧隐窝狭窄和神经根管狭窄，应在手术窥镜监视下咬除侧隐窝后侧壁的椎板，扩大侧隐窝和神经根管，直到神经根完全松弛。用6.0mm的连接杆固定椎弓根钉，用咬下的骨块植入椎间隙植骨融合，再安置横连杆，彻底止血（骨蜡、双极电凝），放置引流管，清点器械对数，逐层缝合，关闭伤口。术后除应用抗生素预防感染外，应用20％甘露醇250ml每天二次，约3-5d后停药。术后5-7d床上锻炼腰肌，10天配外支具下地活动，一般无须其他特殊处理。
1．3疗效标准
疗效标准[9]：根据Odoms标准进行治疗效果评定，优：腰腿痛消失或缓解，能参加正常工作和劳动。良；腰腿痛基本消失，仍有轻微的麻木不适或轻微痛，劳累时加重，能参加一般工作和轻劳动。可：腰痛腿痛只有轻微减轻，但可参加一般轻劳动。差：腰腿痛无减轻，甚或加重，无法参加工作或轻微劳动，或有神经功能障碍者。
1．4统计方法
选择SPSS18．0软件进行处理，本文结果计量数据组内与组间对比都采用t检验分析，以P<0．05表示有统计学意义。
2结果
完全显微镜下一个椎间盘、两个椎体内固定病例46例，三个椎体固定、两个椎间盘摘除，除1例因内固定钉位置不理想，影响神经根，予以再次手术调整内固定位置后痊愈出院，其他均好转或痊愈出院。绝大部分在术前未使用活血药物或抗凝药物的情况下，可不输血或仅以自体血回输。
3讨论
腰椎是人体进行躯干活动的一种枢纽[10]，承担着人体一定的质量，但随着人的机体的老化，腰椎会出现一些病理方面的改变，导致人体出现腰腿疼痛或是下肢跛行等症状，严重时还会影响患者的社交活动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究证明，一般在人体到20岁时腰椎就会产生退变，尤其是腰椎间盘的改变，年龄的增长、负重的增加，使得椎间隙及椎间盘产生损伤[11]。当前一般认为腰椎退行性疾病是在椎间盘退变基础上发生，内伤与老化、退化常为其发病的重要原因。从机制上分析，随着年龄的增加，椎问盘多发生不同程度的退变，软骨细胞增多，髓核逐渐为纤维软骨代替，为此此病在老年人中的发病率比较高[12]。
在中国，约90％ 的50岁以上的成年人患有不同程度的腰椎退行性疾病，但多数患者在病情较轻时并无明显症状，或可通过保守治疗实现缓解症状的目的。而对于保守治疗无效、有严重的神经系统损伤表现的患者，临床首选治疗方案是外科手术治疗。
自20世纪70年代William首先提出显微椎间盘切除术以来，显微镜辅助下脊柱外科手术逐步开展起来。Isaacs[13]等率先提出应用内镜进行椎间盘摘除、椎间植骨融合的TLIF手术，获得了与开放手术相当的疗效，但损伤更小。Zhou[14]等在椎间盘内镜辅助下进行减压、椎问融合及内固定治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳或峡部裂型腰椎滑脱患者，临床随访结果良好。张绍东等[15]对31例腰椎退行性疾病患者采用显微内镜微创TLIF治疗。周跃等[16]报道了应用METRx系统经X-Tube单侧椎间盘摘除、腰椎间植骨融合的初期临床效果，研究证实，在内镜（METRx）的辅助下可顺利完成腰椎管减压、椎间植骨融合。
显微椎间盘摘除手术具有以下优点：（1）定位准确，手术创伤小和切口小，在较大程度上保留了腰椎后部结构的完整性。（2）手术时间短，操作精细准确。可以最大限度的减少失血量。（3）在显微镜下操作，术者和助手能同时在小而深的手术野中精确地辨认各种组织结构，从而便于分离和解除硬膜囊，减少突出物和操作所造成的损伤。（4）在良好的照明和放大条件下，椎管内静脉显示非常清楚，可用双极电凝安全有效地控制出血，从而防止椎管内出血。（5）术后硬膜囊及神经根不易发生瘢痕粘连，不破坏脊柱和稳定性，远期随访未见腰椎滑脱和腰椎不稳。
本组手术采用显微技术可完成椎管减压，腰椎管狭窄和腰椎滑脱患者需要充分减压中央椎管、侧隐窝和神经根管，彻底松解神经根，保证硬膜囊无受压及神经根活动良好，椎间盘突出或复发的患者仅行突出侧神经减压。通过显微镜建立手术视野，对肌肉的牵拉力均匀，分布在扩张器四周，避免广泛剥离椎旁软组织，该术式降低了传统应用椎板拉钩牵拉对局部肌肉施加的异常载荷，从而减少了椎旁肌肉萎缩变性的发生率[17]。本手术同其他内窥镜下微创脊柱手术一样具有出血少，组织损伤轻，术后疼痛轻，恢复快，能早期活动，住院时间短等优点，临床效果与开放后路行腰椎间融合（PLIF）无差异[18-20]。
综上所述，显微技术在腰椎退行性疾病方面应用具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等特点，可获得良好的近期临床效果，是一种安全有效的微创手术方法，远期疗效有待今后长期随访。
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论文作者:林云东 文建平 陈永红 张嘉 谭海清 王云 刘小龙 李建林
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/22
标签：腰椎论文; 椎间盘论文; 手术论文; 椎管论文; 神经论文; 性疾病论文; 显微镜论文; 《航空军医》2015年17期论文;