广西河池市人民医院 河池市 547000
摘要：目的 探讨影响手术及操作名称单、双侧分类质量原因，提高手术操作分类质量。方法 通过统计分析《手术与操作第九版临床修订本ICD-9-CM-3 2011版》书中各章节分类中需要单侧、双侧分类的手术操作部位容易出现错误的问题，提出解决的相应措施。结果 影响手术操作分类质量的原因主要是手术名称书写不准确，编码员业务能力较低造成。结论 加强业务培训提高临床医生书写手术名称水平及提高编码员对手术操作分类规则、医学基础知识的掌握是提高手术操作分类的有效措施。
关键词：手术及操作名称单；双侧分类；ICD-9CM-3编码；编码质量
人体由上而下分左右器官是眼、耳、甲状腺、肾上腺、肺、肾、睾丸、输精管、卵巢、输卵管、乳房、上肢、下肢共13个，手术分类时有的不需要分单双侧如眼、耳、上肢、下肢，有的手术名称需要分单侧、双侧编码。手术与操作ICD-9-CM-3分类书中需要分单侧、双侧分类的部位是甲状腺、肾上腺、腹股沟、肺、肾脏、睾丸、卵巢、输卵管、乳房9个，这9个手术及操作名称单侧双侧编码不同，临床医师对手术操作名称书写正确与否，编码员对手术操作名称主导词选择是否正确，对手术记录是否认真阅读是编码正确的关键，作者就需要分单、双侧分类的9个手术操作部位进行分析，解决编码过程中容易出现错误的原因。
1.资料来源
《国际疾病分类 第九版临床修订本 手术与操作 ICD-9-CM-3 2011版》[1]书中第3章 内分泌系统手术的甲状腺、肾上腺；第5章 其他各类诊断性和治疗性操作的腹股沟；第8章 呼吸系统手术的肺；第11章 消化系统手术腹股沟疝；第12章 泌尿系统手术的肾；第13章 男性生殖器官手术的睾丸；第14章 女性生殖器官手术卵巢、输卵管；第17章 体被系统手术的乳房。
2.ICD-CM-9编码
2.1单侧甲状腺切除术06.2，甲状腺全部切除术06.4
2.2单侧肾上腺切除术07.22；双侧肾上腺切除术07.3
2.3腹腔镜单侧腹股沟疝修补术17.1；腹腔镜双侧腹股沟疝修补术17.2。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其他腹股沟疝单侧修补术53.0，其他腹股沟疝双侧修补术53.1，单侧股疝修补术53.2；双侧股疝修补术53.3
2.4 单侧肺移植术33.51；双侧肺移植术33.52
2.5 单侧全部肾切除术55.51，双侧肾切除55.54
2.6 单侧睾丸切除术62.3；双侧睾丸切除术62.4
2.7 单侧卵巢切除术65.3；单侧输卵管-卵巢切除术65.4；双侧卵巢切除术65.5；双侧输卵管-卵巢切除术65.6
2.8 单侧输卵管切除术 66.4；双侧输卵管切除术66.5
2.9 单侧缩小性乳房成形术85.31；双侧缩小性乳房成形术85.32。单侧皮下乳房切除术伴同时植入术85.33，双侧皮下乳房切除术伴同时植入术85.35，其他双侧皮下乳房切除术 85.36；单侧单纯乳房切除术 85.41；双侧单纯乳房切除术85.42；单侧扩大的单纯乳房切除术 85.43；双侧扩大的单纯乳房切除术85.44。双侧根治性乳房切除术 85.46；单侧扩大根治性乳房切除术 85.47。单侧乳房注入 85.51；双侧乳房注入 85.52。单侧乳房植被入术85.53；双侧乳房植被入术 85.54。
3 编码错误原因分析
3.1 手术名称书写错误
在手术分类中，手术名称书写格式为：部位+术式+入路+疾病性质。由及是人体在左右器官切除术中，要明确切除是单侧、双侧、部分切除、全部切除、病损切除、单侧部分或全部切除、双侧部分或全部切除。
3.1.1 不正确的手术名称主要表现：手术名称笼统，造成编码查找困难[2]。如 手术术式只写“肾全切除术”，这种情况需要编码员认真阅读手术记录，其正确手术名称为“单侧肾全部切除术”，编码为55.51，而不是双侧肾全部切除术编码55.54，如果编码员不认真查阅病案，编码的结果是病人全部双侧肾的切除术，对疾病统计分类造成错误，引起医疗纠纷，造成损失。
3.1.2 解剖部位不清楚[2]。如手术术式只写“双侧输卵管切除术”编码66.5，不包括：双侧部分输卵管切除术（66.39），编码员经过阅读手术记录，病人是输卵管囊肿，只做输卵管的部分切除术，“双侧输卵管切除术”这种情况只有女性做绝育手术才用的手术名称。
3.2编码员编码水平直接影响手术操作分类质量
3.2.1有医学背景，无编码专业知识，无医学背景又没有参加编码知识的学习，不理解疾病及手术名称的内涵，造成编码准确率较低[3]。
3.2.2利用计算机疾病及手术操作分类编码库[3]。较多医院过分依赖计算机疾病及手术操作分类编码库，忽略疾病及手术操作分类的操作方法，省略了核对步骤，造成编码错误，影响了编码的准确率。
4.讨论
4.1加强业务培训，提高医师书写诊断水平以提高手术操作编码质量。
医院定期对临床医师，由及是新毕业的实习医师进行手术及操作相关知识的培训，使医生能正确、规范书写手术操作名称，从而提高手术及操作编码质量。
4.2加强编码员从业素质、业务素质教育，提高手术编码员业务水平。
编码员要有崇高思想品质，有事业心、责任心，有过硬的业务技能，编码时要认真细心、多学多问多练、掌握医学基础知识，养成认真阅读手术记录的习惯，遇到术式不明确，与医师沟通，编码员必须严格遵循分类原则和采用正确的操作方法，才能提高编码的准确性和有效性，手术操作不断更新，而ICD-9-CM-3有其局限性，不断地进行知识更新才能适应社会发展要求。
参考文献：
[1] 刘爱民主编译.国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3：2011版[M]北京：人民卫生出版社，2013：40-331
[2] 张颉.影响手术操作编码分类质量的原因及解决办法 [J].中国医院统计，2008，15（2）：180-181
[3] 宋俊，陈宇邦，郑映苹.建立有效学习机制，提升病案编码水平[J].现代医院，2008，13（5）：127-128
论文作者:韦丽群
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
标签：手术论文; 双侧论文; 切除术论文; 编码员论文; 操作论文; 单侧论文; 乳房论文; 《健康世界》2016年第17期论文;