侯晓峰 赵晓虹 李宝骥 哈尔滨市第一医院 体外冲击波综合治疗室 150000
【摘 要】本文通过使用HK-902ESWL型机、德国多尼尔Compact Delta II体外冲击波综合治疗机及上海交大JDPN-VC型机分析影响冲击波碎石疗效的常见因素，如患者结石因素、操作人员技术因素以及设备固有因素。
【关键词】体外冲击波碎石术（ESWL）；疗效
【中图分类号】TU521.2+5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-223-01
体外冲击波碎石术是应用高新技术设备在人体外产生强大冲击波能量聚焦于体内结石部位冲击碎石，通过尿路随尿液排出体外的过程，是目前治疗泌尿系结石安全、有效、经济的方法，在临床上得到广泛使用。体外冲击波碎石术因其非侵入性和安全、高效的特点，现已成为尿路结石的首选治疗方法【1】。其中安全是保证患者平稳度过治疗期的下线，有效是指碎石的效率，是治疗所追求的上线，虽ESWL术已应用于临床30年，但当今ESWL术的临床效果尤其是一次排尽效果并不尽人意，在国内外至今并未达到应有极高水平。因碎石效果与诸多因素有关，在疗效预测上有很大的不确定性。影响ESWL术疗效的常见因素大致可概括为以下三大类。
1 患者结石因素
结石本身及其所处的环境不仅影响碎石效果，而且也影响排石效果，属于碎石疗效不佳的客观因素。
1.1 结石脆性
结石的脆性与结石的结构有关，而结石的结构是由结石成分决定的。结石的脆性又决定了结石对冲击波的耐受力，对结石的粉碎效果有着重要的影响。结石成分是指晶体成分，而不是化学成分。譬如，一水草酸钙晶体结石远比二水草酸钙晶体结石的结构致密，成分均一，抗压力强，因而更难以粉碎。有时，即使是相同晶体成分的结石，可能因其结构不同而对冲击波有不同的耐受性。另外，在结构上，异质性和同心层及板层状结石要比同质性和晶体随机排列的结石容易粉碎。这种结石脆性的变异也给临床上带来两个问题。一方面可能由于结石耐受冲击波而导致碎石失败，其结果是增加复震率或改换治疗方法；另一方面是结石可能在冲击波作用下很快粉碎，使人体接受过量冲击波的治疗。
1.2 结石体积
结石的粉碎难度与结石体积呈正比关系。粉碎相同重量的结石时，大结石要比小结石更难粉碎，大结石需要更多的能量，这是因为粉碎大结石时，冲击波在结石内部传导过程中能量大都被结石吸收，到达结石对侧界面时转化成张力波的能量已大为降低，因整个碎石过程主要靠压力波在结石前界面的挤压效应和空化效应发挥作用，所以其碎石效果将大打折扣。并且，大结石在碎石后产生的粉末较多，排出时易堵塞输尿管，形成石街。
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1.3 结石部位
结石所处的环境不同对碎石和排石效果亦有直接关系。当结石的周围是水环境时，冲击波的空化效应最强。当结石被组织包绕时，组织本身的回弹力不仅抵消了部分冲击波的作用力，而且也抑制了空化效应的碎石作用。同时，即使结石表面被部分粉碎，但碎砂往往不能及时散开，阻碍了后继冲击波的传播，使之发生散射和反射。不同部位的结石所需的碎石能量及排石效果大不相同。尤其当嵌顿型结石梗阻时间较长时，结石周围组织会产生慢性炎症反应而出现纤维增生甚至形成肉芽肿，致使碎石及排石效果大减。并且结石位置距离体表越远，碎石效果越差。如肥胖患者的结石和下段输尿管结石位置深在，冲击波传播路径相应延长，能量衰减也就较多。一些腹式呼吸的患者中进行ESWL术时，患者因紧张或疼痛，使其随呼吸动作上下摆动的幅度较大，结石位置随之漂移，故中靶率较低。
2 操作人员技术因素
临床技术人员技术不佳是导致碎石失败的主观性因素。
2.1 术前决策有误
常见原因有二：一是术前检查不完善；二是ESWL指征掌握不严。国内不少临床医师缺乏标准化诊疗概念，加上一些经济因素，往往仅凭一张B超或KUB报告就着手ESWL治疗，结果是误诊或误治时有发生，拖累总体碎石效果。ESWL术也有局限性，在临床上，不了解和不严格掌握ESWL的指征。
2.2 术中定位不准
术中结石定位不准确是导致碎石失败的重要原因。在用X线定位时，有些结石体积较小或影像较淡，在这种情况下继续勉强治疗，会导致碎石失败；另外，当肠道内容过多，干扰图像或结石被骨骼遮挡时，亦会影响碎石效果
3 设备因素
设备自身缺陷和设备使用不当碎石的效率降低，会增加组织损伤。
3.1 设备自身缺陷
冲击波源冲击波的焦区方面：①焦点体积，②焦点压力，③焦点距离，④焦点位置。定位系统的问题：定位系统的主要缺陷有两个方面，一是其自身局限性，二是内在品质不佳。用作ESWL的定位系统，无论是X线定位还是B超定位，均有其局限性。
3.2 设备使用不当
波源过度使用、水囊内存有气泡、耦合欠佳、冲击频率过快
4 结语
目前创伤小的冲击波碎石的应用率在下降，治疗繁琐而创伤大的体内碎石应用率却在上升。因临床技术、经济因素及冲击波设备的研制，冲击波碎石技术并非在进步，相反是在退步。，望临床医生对冲击波碎石的物理机制和生物效应加快了解，促进冲击波技术的发展。
参考文献：
[1]Elashry OM，DiMeglio R B，Naksda S Y，et al.lntracorporeal electrohydraulic lithotripsy of ureteral and renal calculi using small caliber（1.9F） electrohydraulic lithotripsy probes[J].J Urol，1996.156：1581-1515.
论文作者:侯晓峰,赵晓虹,李宝骥
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/26
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