昆明医科大学第一附属医院康复医学科650032
【 摘要】 目的 探讨关节囊手法松解辅助综合康复治疗原发性粘连性肩关节囊炎的疗效。方法 随机将自2016年3月一2017年3月我院门诊和住院的40例粘连性肩关节囊炎患者分为两组，试验组（n=20）采用肩关节关节囊手法松解加综合康复治疗；对照组（n=20）采用综合康复治疗，包括微波治疗、温热磁疗、肩关节松动术和肩关节运动训练。结果 试验组患者治疗后UCLA肩关节评分系统及肩关节百分5级评定法评分有明显提高，治疗前后组内比较P<0．05，试验组患者治疗后评分试验组明显优于对照组P<0．05；试验组治愈率(90．00％)明显高于对照组(70．00％)，经统计学分析在有显著性差异(P<0．05)。结论 关节囊手法松解辅助综合康复治疗原发性粘连性肩关节囊炎的疗效显著。
【 关键词】 肩关节 手法松解 治疗效果
原发性粘连性肩关节囊炎是由于隐性疼痛导致的盂肱关节主动及被动活动受限甚至逐渐丧失。人群中发病率略高于2%，大约70%病人为女性，特别是40~65岁的女性。该病其他致病因素包括：糖尿病、甲状腺疾病以及自身免疫性疾病。
原发性粘连性肩关节囊炎是一种历时12~24个月，包括4个阶段的自限性疾病。10%~20%的病例报道在发病2年多之后存在肩关节持续性僵硬。由于对该病发病史没有明确认识，无法进行确切的治疗。
Neviaser（1）根据关节镜下评估，将原发性粘连性肩关节囊炎分为四期，
一期二期三期四期
症状持续时间：0~3个月
主动、被动活动伴有疼痛
前屈、外展、内旋、外旋活动受限
病人麻醉下检查：肩关节活动范围正常或轻微受限
关节镜检查：盂肱关节散在滑膜炎，关节囊前上方最明显
病理改变：滑膜肥大，血管增生，炎细胞侵润罕见，关节囊滑膜层正常症状持续时间：3~9个月
主动、被动活动伴有慢性疼痛
前屈、外展、内旋、外旋活动明显受限
病人麻醉下检查：肩关节活动范围同清醒下活动范围基本一致关节镜检查：散在的、滑膜炎性蒂样增生，后关节囊前紧张
病理改变：滑膜肥大，血管增生，血管外周和滑膜下层出现瘢痕，关节囊滑膜层纤维增生并伴有瘢痕形成症状持续时间：9~15个月
除关节活动终点外，活动范围中伴有轻微疼痛
活动明显受限伴有僵硬感
病人麻醉下检查：肩关节活动范围同清醒下活动范围一致
关节镜检查：未发现血管增生，可以发现残留的纤维化滑膜，插入关节镜可感到关节囊增厚
病理改变：滑膜炎消失，无明显肥大或血管增生，关节囊滑膜层致密瘢痕形成症状持续时间：15~24个月
轻微疼痛
活动范围逐步改善
病人麻醉下检查：无可参考数据
原发性粘连性肩关节囊炎诊断，原发性粘连性肩关节囊炎可以通过病史和体格检查来诊断，MRI检查也可以诊断。由于该疾病为自发性疾病，因此只有排除其他致痛和活动受限的病因才能做出原发性粘连性肩关节囊炎的诊断，一期和二期通常主诉夜间痛和静息痛，触诊前后关节间隙也存在疼痛，对肩关节进行全面的主动和被动活动范围检查不仅对确定分期而且对确定随后的疗效都是十分重要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2016年3月一2017年3月我院门诊和住院的粘连性肩关节囊炎患者40例，均符合美国肩肘外科医师学会粘连性肩关节囊炎定义及诊断标准（1），均表现为肩关节僵硬的原发性粘连性肩关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动降低。向参与研究的患者说明本研究的目的和理由，并签署知情同意书。入选标准：由于该疾病为自发性疾病，因此只有排除其他致痛和活动受限的病因，符合原发性粘连性肩关节囊炎四期临床表现的患者。排除标准：肩关节感染或炎症患者、孕妇或可能妊娠的妇女、哺乳期妇女、高龄患者。随机分为试验组和对照组，各20例，2组患者一般资料年龄、性别、病程、部位等，经统计学分析差异无显著性(P>0．05)，具有可比性，见表l
试验组采用肩关节关节囊手法松解加综合康复治疗；对照组采用综合康复治疗，包括微波治疗、温热磁疗、肩关节松动术和肩关节运动训练。
1．2．1 肩关节关节囊手法松解：患者取仰卧位位，肩部肌肉放松，在患肩依次行下列手法治疗。(1)术者位于患侧，面向患者放松肩周肌肉数次，然后一手托病人肘部，令其屈曲，使肌肉放松，另一手用拇指和食中指按揉肩部疼痛处5—7分钟。(2)术者位于病人患侧，一手扶患侧肩部，另手握腕部，向远侧拔伸牵引状态下徐徐做环转运动，其范围由小到大，使患臂逐渐外展抬高，直至不能耐受为止，并前转后转交替3—5分钟。(3)术者位于患侧，一手扶肩，一手握住肘部，牵拉肩部关节囊的同时做内旋和外旋的动作，同时逐渐外展，每一个动作维持15秒~30秒。
1．2．2 微波治疗：患肩辐射，微热量，20min／次，1次／日，5次／周，共5周，25次。
1．2．3 温热磁疗：患肩周放置，20min／次，1次／日，5次／周，共5周，25次。
1．2．4 肩关节松动术：根据Maintland手法分级进行关节松动术（2），体位取仰卧位，采取以下治疗方式，分离牵引；长轴牵引；前后向滑动；后前向滑动；外展摆动；内旋摆动；外旋摆动。关节松动术20min／次，1次／日，5次／周，共5周，共25次。
1．2．5 肩关节运动训练：治疗性锻炼有助于恢复肩部灵活性、柔韧性、力量和稳定性。运动训练内容：伸肩运动、肩部自运动、肩关节前屈、主动助动抬肩运动、肩胛控制练习、肩
部伸展、肩关节旋转练习：指导患者行肩关节运动训练应遵循肩关节外展6定律：避免肩关节运动损伤。①肩关节节律2：1：②肩部外展时，肩胛骨上旋。③肩外展过程中，锁骨绕胸锁关节后缩25。。④肩完全外展时，肩胛骨后倾200，外旋10。。⑤肩外展过程中锁骨绕自身轴向后旋转约10。。⑥肩外展过程中，盂肱关节外旋约45。。
1．3疗效评定标准
分别于治疗前、治疗5周后各评定1次，采用美国加州大学(University of Califomia at LosAngeles，UCLA)肩关节评分系统（3）及中国百分5级评定法（4）。
UCLA肩关节评分系统：包括疼痛、功能、向前侧屈曲活动、前屈曲力量、患者满意度等5方面评定内容。总分为35分，优3—35分，良29—33分，差<29分。
百分5级评定法主要进行疼痛、关节活动范围和ADL能力3方面的综合评定；总分100分，其中疼痛30分、关节活动度30分、ADL能力40分。评分标准：I级，100分；Ⅱ级，≥80分，<100分；Ⅲ级，≥60分，<80分；Ⅳ级，≥40分，<60分；V级，<40分。
疼痛：①无痛30分；②活动时疼痛但程度较轻20分；③不动时疼痛较轻，活动时加重，但可忍受，偶有夜间痛10分；④疼痛难忍，夜间尤重，影响睡眠，需服止痛药0分。
关节活动范围：①前屈上举，满分15分。前屈上举≥150°，15分；120°≤前屈上举<150°，12分；90°≤前屈上举<120°，9分；30°≤前屈上举<60°，3分；前屈上举<30°，0分。②外旋，满分9分。外旋>40°，9分；30°≤外旋<40°，6分；20°≤外旋<30°，3分；外旋<20°，o分。③内旋(手背后伸)，满分6分。手可触及胸12以下，6分；手可触及腰5以上胸12以下，4分；手可触及尾骶部，2分；手不能触及尾骶部，0分。
ADL能力，分8项，每一项满分5分。评定项目包括：穿脱套头衣，穿脱开口衣，翻衣服领，刷牙，梳头，用手触对侧腋窝，系裤带，便后使用卫生纸8项。完成容易，5分；勉强完成，3分；不能完成，0分。
1.4统计学分析
使用SPSSl9．0版统计软件包进行统计学处理，所得数据以均数±标准差表示。2组患者治疗前、后UCLA肩关节评分系统及肩关节百分5级评定法评分结果组内及组间比较均采用t检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
结果见表2—3，2组患者治疗后UCLA肩关节评分系统及肩关节百分5级评定法评分有明显提高，治疗前后组内比较P<0．05，2组患者治疗后评分试验组明显优于对照组P<0．05；试验组治愈率(90．00％)明显高于对照组(70．00％)，经统计学分析在有显著性差异(P<0．05)。
3 讨论
原发性粘连性肩关节囊炎的病理改变主要表现为：滑膜肥大，血管增生，血管外周和滑膜下层出现瘢痕，关节囊滑膜层纤维增生并伴有瘢痕形成。原发性粘连性肩关节囊炎治疗目前主要采用综合康复治疗，治疗以止痛、松解粘连和恢复肩关节的运动功能为主。本研究综合康复治疗方法采用了微波治疗、温热磁疗、肩关节松动术和肩关节运动训练。温热磁疗有温热效用及磁疗效用，能促进肩关节活动度恢复及疼痛缓解。微波具有热效应和非热效应，其温热效应可改善组织营养，促进组织修复等；微波的非热效应可影响神经的兴奋性、增强免疫系统的功能。肩关节松动术治疗粘连性肩关节囊炎的疗效显著，松动术可使肩关节的运动功能恢复正常，从而缓解患者肩关节的疼痛。肩关节运动训练充分扩展肩关节，增加肩关节的活动范围，消除肌肉萎缩，增强肌力。指导患者行肩关节运动训练遵循肩关节外展6定律可以避免肩关节运动损伤。运动训练还可预防肩周炎复发，因为肩周炎的复发率较高。
肩关节关节囊的手法松解可以放松肩关节周围软组织以及筋膜，同时让肩关节周围的关节囊粘连得以缓解，还可增加关节的间隙，预防撞击综合症的产生；肩关节周围炎的治疗应贯彻动静结合的原则，肿痛明显的早期，应该限制肩关节活动，肿痛消减的后期，应采用手法治疗，主动配合功能锻炼。根据关节面微小活动，能引起骨关节较大幅度活动的关节运动生物力学原理，运用手法治疗，可使粘连的关节囊、肌腱、韧带得以松解，肌肉痉挛得以解除，改善局部血液循环，有利于炎症的消退和肩部功能的恢复。初期以肌肉筋膜放松、止痛为主，手法宜轻；后期以松解粘连为主，必须依次按矢状面、冠状面及轴向的顺序进行松解，在术者松解过程中必须以手支托肱骨头颈部，正确进行才能避免造成骨折等不必要的损伤，手法可适当加重，忌用暴力。
本研究结果表明，关节囊手法松解辅助综合康复治疗原发性粘连性肩关节囊炎是一种有效的治疗方法，可以提高综合康复治疗效果。因观察时间仅为5周，远期效果有待进一步研究。
参考文献
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论文作者:王谋
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/21
标签：肩关节论文; 关节论文; 原发性论文; 患者论文; 疼痛论文; 手法论文; 肩部论文; 《医师在线》2017年10月上第19期论文;