1青州市妇幼保健院 262500；2青州市人民医院 2262500
摘要：随着妇科肿瘤诊断与治疗的规范化，临床医生也开始越来越重视肿瘤的病理诊断，从而达到更好地治疗效果。特别是一些癌前期病变以及交界性病变，病理诊断的准确性更是关系到患者的手术范围、预后情况以及今后的生活质量。文章以宫颈上皮性肿瘤与卵巢交界性上皮肿瘤两种典型妇科肿瘤为研究对象，分析其病理诊断的研究现状问题及方式。
关键词：宫颈上皮性肿瘤；卵巢交界性上皮肿瘤；病理诊断
一、宫颈上皮性肿瘤病变
随着宫颈细胞学筛查的广泛开展，宫颈活检也越来越多，甚至一些乡镇的卫生院也陆续开展了宫颈病理学检查。然而，有关宫颈鳞状上皮病变的癌前期病变，其诊断的命名并不统一，一些单位还在使用非典型增生这一名词，并将其分为轻、中、重度3级，同时保留了原位癌的诊断。有些医院的临床医生要求病理医生将重度非典型增生与原位癌区分出来。而近年来随着光镜、电镜、图像分析、细胞遗传学以及分子生物学技术的发展，已经明确宫颈鳞状上皮的非典型增生与原位癌，是同一疾病的连续谱系，病变谱系中的不同位置上的细胞和上皮之间的差异只是数量上的变化，并没有本质上的差异，特别是重度非典型增生与原位癌在组织形态学上很难找出准确而客观的区分标准，因而，两者在诊断上的重复性很差，但两者在临床处理上却是相同的，因此没有必要保留这两个诊断概念。
2003年版WHO女性生殖器官肿瘤分类中，将宫颈鳞状细胞癌的前期病变统一命名为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。其中又分为3组：CINⅠ相当于先前的轻度非典型增生，CINⅡ相当于中度非典型增生，而CINⅢ则包括重度非典型增生和原位癌。采用CIN命名的优点在于将宫颈非典型增生视为肿瘤性病变，并接受非典型增生与原位癌为同一病变过程的概念。当然，CIN的命名也存在着一些问题，例如，CIN将轻度的非典型增生也视为肿瘤性病变，而这部分病例中有相当一部分是可逆性的，或是与HPV6，HPV11感染有关的病变。此外，在日常病理诊断工作及会诊中，笔者也发现对CIN诊断的标准，不同的病理医生掌握上有很大差异，除了经常将低危型HPV感染相关的扁平湿疣诊断成CINⅠ外，一些不成熟鳞状上皮化生、炎症性的增生、移行上皮化生以及绝经后的萎缩性病变也常被误诊成CIN病变，从而导致CIN的诊断扩大化。而临床医生对此并不了解，因此有可能导致过度治疗。这些都应该引起双方的关注。就目前研究的结果，绝大多数CIN病变是与高危型HPV感染相关的，因此，在诊断CIN时要关注患者HPV感染的情况，有条件的地区及单位还应结合HPV的类型进行判断。
此外，由于宫颈上皮病变的筛查，使得临床及病理学上能发现更多的早期浸润癌（或称微小浸润癌）以及以前较为少见的宫颈腺性病变。关于他们的定义及组织学诊断标准也需要临床及病理医生清楚得掌握。目前已普遍接受的宫颈微小浸润性鳞状细胞癌的浸润深度为3 mm，宽度为7 mm，而微小浸润性腺癌的浸润深度则是5 mm。对于如何测量浸润深度及宽度，相关文献都有了说明。上述内容我们曾撰文在中华病理学杂志上进行了详细的介绍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这里特别要提醒临床医生注意的是宫颈微小浸润癌是病理组织学诊断，只有在锥切标本及其以上类型的手术标本中方可做出。在宫颈活检标本中直接诊断微小浸润癌是风险很大的，由于取材的局限性，往往容易低估浸润的深度，从而导致临床的治疗不足。
三、卵巢交界性上皮肿瘤
长期以来对于卵巢交界性上皮肿瘤的命名及病理诊断标准一直存在不同的意见。经过40余年的探索，对其认识逐步深入。2003年在美国马里兰州贝塞斯达举行了卵巢交界性肿瘤工作会议，会议就卵巢交界性肿瘤的一些命名、分类以及诊断标准达成了较为一致的意见，并且从病理诊断的角度对形态学改变给予了更为详细地描述，而且还对一些诊断标准给予了量化，便于病理医师在日常工作中掌握。例如：对于交界性肿瘤的定义明确指出：这是一种介于良性腺瘤与癌之间的具有恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤。肿瘤上皮呈复杂性增生并形成上皮簇，细胞及结构的非典型性在轻到中等程度，并且这种结构应至少占到肿瘤的10%。肿瘤一般不出现间质浸润，即使出现也不超过微浸润的界限。而对“间质微浸润”灶的定义为：任何单一浸润病灶的直径≤5 mm。在交界性肿瘤的组织分型中，除了按照传统分型，继续将其分为浆液性、粘液性、子宫内膜样、透明细胞型等类型外，又将浆液性交界性肿瘤（serous borderline tumors，SBTs）分为两种不同的组织学类型：普通型（典型）SBTs和微乳头型SBTs。这是因为两型在细胞学和组织结构上都有所不同。近期的研究还认为这两型病变可能是低级别（高分化）卵巢浆液性癌（也有人称其为I型卵巢浆液性癌）发生谱系中的不同阶段，这一谱系包括良性增生性肿瘤、普通型SBTs、微乳头SBTs、低级别浸润性浆液性癌（也称浸润性微乳头型浆液性癌）。在临床预后上，两型SBTs也有不同，多数研究认为微乳头型SBTs要较典型的SBTs更易出现浸润性腹膜种植，而且其复发的间隔期也更短。目前已经提出在卵巢粘液性交界性肿瘤（mucinous borderlinetumor，MBTs）中可以伴有上皮内癌，其诊断的标准是：在MBTs中有某些区域显示癌的组织学特征，但无间质浸润时可以诊断伴有上皮内癌。这里所提出的具有癌特征的组织学表现是指增生细胞的异型性达到重度（3级），上皮复层达到4层或更多层、腺腔内出现筛状或出现无间质的乳头状增生。2003年美国交界性肿瘤会议有关诊断指南中还指出当一个卵巢肿瘤大部分为MBTs组成时，但其中出现的浸润灶超过了>5 mm，可诊断为MBTs伴有粘液癌成分，并注明癌灶的大小，以提醒临床医师的关注。但对于浆液性交界性肿瘤是否可以伴有上皮内癌，诊断指南中并未提及，笔者个人认为可以参照粘液性交界性肿瘤诊断。
此外，国内陈乐真等还提出了可参照宫颈上皮内瘤变的模式将卵巢交界性肿瘤分为高级别和低级别，对于高级别交界性肿瘤临床可以采取更为积极地治疗方案，相反，对于低级别者则可以采取较为保守的处理，使得临床治疗更具个性化。但随之而来的问题是如何对交界性肿瘤进行分级。目前，国际上尚未提出具体的诊断标准，这也需要国内妇产科病理医生及妇产科临床医生联合进行大宗病例的研究后，制定一个统一的诊断分级标准。在这个标准没有出来之前，目前，仍可以参照美国交界性肿瘤会议标准进行详细的组织学分型，对于浆液性交界性肿瘤注明是普通型还是微乳头型，对于有腹膜种植者，要区分处种植的类型，有间质微浸润者要注明浸润灶的大小，有上皮内癌者也要明确注明，并要测量癌灶的大小。如果能在病理报告中对上述内容作了充分说明，而临床医生对于其中含义也能充分理解，相信也会为患者制订出恰当的治疗方案。
参考文献：
[1]鲍冬梅，沈丹华，薛卫成.宫颈微小浸润性鳞状细胞癌.中华病理学杂志，2006，35
论文作者:刘振,姜栋栋
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：肿瘤论文; 宫颈论文; 病理论文; 卵巢论文; 浆液论文; 非典型论文; 医生论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;