山东省威海市立医院
摘要：目的：评估尿促性素伍用克罗米芬在多囊卵巢综合征不孕症中的临床疗效。方法：将68例多囊卵巢综合征不孕症患者随机分为A（治疗）、B（对照）组，每组34人。A组应用尿促性素与克罗米芬促排卵，B组应用克罗米芬促排卵。观察两组患者HCG注射日子宫内膜厚度，周期排卵率及妊娠率。结果：A组患者子宫内膜厚度（12.9±1.2 mm）高于B组（8.4±1.2 mm），差异有统计学意义（P<0.05）；A组患者周期排卵率88%、妊娠率58.8%，均高于B组患者（分别为68.2%、29.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：尿促性素伍用克罗米芬治疗多囊卵巢综合征不孕症优于克罗米芬。
关键词：尿促性素；克罗米芬；多囊卵巢综合症征；不孕症
【Abstract】 Objective Evaluate the effect on combination of menotrophins and clomiphene citrate（CC）in treating infertility patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）. Method Totally 68 patients with PCOS were randomly classified into 2 groups：A（treatment）and B（control），every group included 34 patients. Patients of A group were used Menotrophins and CC；patients of B group were used CC.Observe the endometrial thickness at the injection of HCG，the cycle ovulation rate and pregnancy rate. Result The endometrial thickness of A group'patiens（12.9±1.2 mm）was thicker than that of B group' patiens（8.4±1.2 mm），showing statistical difference（P<0.05）. The cycle ovulation rate and pregnancy rate of A group'patients（88%、58.8%）were better than those of B group'patients（68.2%、29.4%），showing statistical difference（P<0.05）.Conclusion The clinical effect of combination of menotrophins and clomiphene citrate in treating infertility patients with PCOS was better than that of CC
【Key Words】 Menotrophins；Clomiphene citrate；PCOS；Infertility；
我国不孕症的发病率约7-10 %[1]，排卵障碍在不孕症发病原因中占25-35%[1]，多囊卵巢综合征（PCOS）所致的排卵障碍性不孕症占不排卵不孕症的75%[2]。PCOS病因及临床表现皆具异质性，对其治疗亦具多样性。我院自2010年5月开始采用尿促性素伍用克罗米芬对PCOS不孕症患者进行促排卵治疗，取得较好效果，现报告如下：
一、资料与方法
1.病例资料：患者选自于2011年11月至2014年5月来本院妇科门诊就诊的不孕症患者，纳入标准：符合PCOS的诊断标准，排除输卵管因素、甲状腺功能异常、高泌乳素血症及男方因素等引起不孕症的其它因素，符合标准的患者68例。
PCOS诊断标准参考2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹会议推荐的标准：①稀发或无排卵；②高雄激素血症的临床体征和或生化指标；③卵巢多囊性改变。此三项中有两项即可诊断PCOS。诊断PCOS时，应先排除其他病因（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素肿瘤等）。
2.分组：将68例患者随机分为A（治疗）、B（观察）两组，每组34人。A组患者平均年龄27.9±1.3岁，平均不孕年限（3.5±0.6）年，B组患者平均年龄28.2±1.2岁，平均不孕年限（3.3±0.5）年，基础状态性激素6项皆在正常范围内（睾酮高于异常者，在促排卵治疗前已通过达英35治疗使其恢复正常），两组患者的年龄、不孕年限及性激素6项均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
3.方法：A组患者于月经周期第3天开始，每晚口服克罗米芬（高特制药，塞浦路斯）50 mg，连用5 d，于月经周期第8天、第10天分别肌注尿促性素（HMG）（烟台北方制药）150 U，于月经周期第12天开始监测排卵，根据卵泡大小决定进一步用尿促性素的剂量，当一个优势卵泡生长至≥18 mm时，抽血查E2水平，并给予肌注绒促性素（HCG）（丽珠制药）6 000 U，并指导患者性生活时间。肌注绒促性素后16 d月经未来潮者抽血查β-HCG与孕酮观察妊娠与否。如果应用尿促性素600 U后卵泡直径仍<14 mm，可考虑放弃本周期，给予肌注黄体酮（浙江仙琚制药）使其来月经。一周期不成功，可调整药量连续应用三个周期。
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B组患者于月经周期第3天开始，每晚口服克罗米芬50 mg，连用5 d，于月经周期第12天开始监测排卵，当一个优势卵泡生长至≥18 mm时，抽血查E2水平，并给予肌注绒促性素6 000 U，并指导患者性生活时间。肌注绒促性素后16 d月经未来潮者抽血查β-HCG与孕酮观察妊娠与否。如果月经第21天仍无卵泡生长，给予肌注黄体酮促其月经来潮。一周期不成功，可调整药量连续应用三个周期。
如果HCG注射日查血E2 >2 000 pmol/L，应停止注射HCG，防止发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）。
4.卵泡监测及妊娠判断：（1）阴道B超监测卵泡：两组患者均在月经第12天开始进行阴道B超连续监测卵泡直至卵泡发育成熟、排出，同时在HCG注射日监测子宫内膜厚度。卵泡和子宫内膜的监测均由超声医师进行操作。（2）妊娠判断：夫妻同房后的第2天B超监测卵泡是否排出，肌注HCG后16天月经未来潮者测血β-HCG与孕酮，若为阳性，则判断为生化妊娠；停经40 d后，B超检测出孕囊，确定临床妊娠。
5.观测指标：患者一般情况、激素水平、内膜厚度及促排卵治疗结局。
6.统计方法：采用SPSS9.0统计软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
促排卵治疗结局：A组患者34人，促排卵治疗83周期，有73周期排卵，周期排卵率88%，妊娠 20人，妊娠率58.8%，HCG注射日平均子宫内膜厚度12.9±1.2 mm；B组患者34人，促排卵治疗88周期，有60周期排卵，周期排卵率68.2 %，妊娠10人，妊娠率29.4%，HCG注射日平均子宫内膜厚度8.4±1.2 mm。A组患者HCG注射日子宫内膜厚度、周期排卵率及妊娠率均显著高于B组（P<0.05）（见下表）。
两组患者子宫内膜厚度、周期排卵率、妊娠率比较[（±s），n（%）
组别例数治疗周期内膜厚度（mm）排卵周期 妊娠
A 34 83 12.9±1.2 73（88）* 20（58.8）*
B 34 888.4±1.2 60（68.2）10（29.4）
注：A与B组比较，*P<0.05
三、讨论
多囊卵巢综合征是一种病因及临床表现皆具异质性的内分泌紊乱疾病，对其促排卵方案亦多种多样，如中医药治疗：补肾活血促排卵[3]，中西医结合促排卵[4]等各有利弊。腹腔镜打孔可获90%排卵率和70%妊娠率，但可能出现治疗无效、盆腔粘连及卵巢功能低下的副作用[1]，且费用高，有创伤。寻求一种简单、可靠的促排卵方案一直是妇科医师所极力探索的工作。
克罗米芬作为PCOS的一线促排卵药物，其中约20%-25%的患者对CC无反应[5]。其促排卵率可达80%以上，但妊娠率仅为40%[6]。CC具有弱雌激素和抗雌激素作用。CC通过干扰雌激素的反馈调节，促使下丘脑反应性分泌促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH使脑垂体释放FSH和LH。FSH、LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、触发排卵、促进黄体的形成和维持黄体的功能[6]。
CC治疗PCOS的抗雌激素作用，表现在使宫颈粘液粘稠，不利于精子穿透；抑制子宫内膜生长，不利于孕卵着床。单用克罗米芬治疗PCOS具有高排卵率，低妊娠率[6]。
根据卵泡生长发育成熟的理论[7]，及早给予CC提高患者体内FSH水平，有助于卵泡募集与优势化，随之继续应用HMG（含同等剂量的FSH和LH）有助于优势卵泡的进一步发育成熟，提高患者雌激素水平，有助于子宫内膜增厚，利于孕卵着床，减弱CC抗雌激素的副作用，增加妊娠率。同时，由于早卵泡期应用CC，刺激内源性FSH、LH的分泌，减少HMG的使用量，减少多胎妊娠及卵巢过激综合征的发生[8]。笔者在该项研究过程中未发现卵巢过激综合征的病例，但不排除与研究病例少有关。
本研究表明：治疗PCOS不孕症患着，HMG联合CC促排卵比单用CC疗效好。
笔者在临床工作中观察到对于CC+HMG+HCG方案不敏感的PCOS患者应用来曲唑+HMG+HCG方案可以取得不错的效果。
参考文献：
[1] 谢幸，苟文丽主编.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：369-362.
[2] Seli E，Duleba AJ.Optimizing ovulation induction in women with poly-cystic ovary syndrome[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（3）：245-254.
[3] 金炫廷，马堃，单婧.补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究[J].中国中药杂志，2014，39（1）：140-143.
[4] 耿红玲，许丽绵.中医周期疗法在PCOS不孕症患者促排卵周期中的疗效观察[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（10）：178-181.
[5] Mitwally MF，Casper RF. Aromatase inhibition for ovarian stimulation：future avenues for infertility management[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（3）：255-263.
[6] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1999：2199-2209.
[7] 庄广伦主编.现代辅助生育技术[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：10-18.
[8] 林春莲，不同促排卵方案治疗多囊卵巢综合征不孕的疗效分析[J]，临床和实验医学杂志，2011.10（7）：998-1001.
作者简介：吴雅慧，女，50岁，副主任医师，妇科硕士学位，研究方向：生殖内分泌。
论文作者:吴雅慧,刘海宁,张维民
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：卵泡论文; 患者论文; 不孕症论文; 周期论文; 克罗论文; 促排卵论文; 厚度论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;