【摘要】目的 探讨宫腔填塞纱条对剖宫产术中大出血的止血效果。方法 对40例剖宫产术中出血≥500ml,常规止血措施无效后,对使用宫腔纱条填塞止血成功的病例资料进行分析。结果 止血成功 38例 (85.7%),术后24小时抽出纱条,阴道无明显出血, 38例产后42天随访未发现明显异常。结论 剖宫产术中大出血,在常规综合止血措施无效后,采用纱条填塞宫腔的止血方法, 方法简单,效果确切。
【关键词】 剖宫产术 大出血 宫腔纱条填塞
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0262-02
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2000年5月至2013年5月在本院住院分娩的孕妇40 例 ,均有剖宫产指针，年龄18～42岁。经产妇 23例 ,初产妇17例。孕周35～42周。前置胎盘15例(中央型5例,部分型8例,边缘型2例)。瘢痕子宫8例,妊高征8例,多胎妊娠3例,持续性枕后位产程延长4例,彩超提示胎盘早剥2例。均符合剖宫产指征,全部在连续硬膜麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中宫腔出血≥500ml。在使用止血药物、缩宫素宫体及静脉注射、热盐水纱布按摩子宫、出血部位缝扎、舌下含服米索前列醇400ug等综合处理无效后,使用纱条宫腔填塞术,38例及时有效的控制了大出血。2例胎盘早剥宫腔纱条填塞失败,术中仍然出血不止,及时行子宫次全切除术。
1.2方法
(1)纱条的选择:医用绷带，宽7cm,长2m,2个，高压蒸汽灭菌后备用。(2)填塞方法:将2条绷带在头端约10厘米处打结，确定不能松动，其下并拢，全部用碘伏原液浸透，挤干备用。如为前置胎盘所致出血时,应着重填塞子宫下段。先用卵圆钳将纱条远端打结后自宫口送至阴道内5-8cm,确认所打结已在子宫颈外口后将纱条自子宫下段依次折叠向宫底部紧密填塞;若子宫体出血明显，可先自宫底开始从左到右依次折叠紧密填塞至子宫下段,填塞过程中务必将一手置于子宫底部作为支托，确保填塞过程中不能出现子宫穿孔，最后将纱条一端打结后自宫颈口送至阴道内5-8cm。(3)注意事项:①依次折叠紧密填塞，填塞后检查子宫壁确保无空虚部分，但不宜使子宫壁张力过大，否则不利子宫肌肉收缩，同时术后取纱条困难。②填塞完毕后,严密观察生命体征及是否继续出血,观察时间不能少于30min。③出血停止或减少后,用1-0的可吸收缝线连续双层缝合子宫切口,缝合时须由有经验的医师进行，切勿穿透黏膜将纱条缝拢,以免取出困难。
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1.3纱条取出时间
一般于术后24h备血,在无菌条件下将产妇送入产房缓慢经阴道抽取纱条，同时缩宫素20U加于500ml葡萄糖液体中静滴。抽取纱条时注意间歇进行，助手以一手按压患者子宫下段，起到向上牵引及固定子宫作用，以免牵拉过程中用力较大后造成患者疼痛及子宫外翻，密切观察产妇生命体征、宫底高度及阴道流血情况。术后米索前列醇片400μg肛门内塞入,观察1h无异常后方可送病房。继续严密观察患者生命体征、宫底高度及阴道出血情况。
2 结果
本组成功止血38例,失败2例,失败者为胎盘早剥，术中因子宫肌纤维受损,填塞无效及时行子宫次全切除术。止血成功的38例均顺利取出纱条,未发生活动性阴道出血。术后3天以内体温37-38℃30例，38-38.5℃8例，经继续抗生素治疗，3天以后体温均完全恢复正常，恶露无臭味，腹部切口均甲级愈合,平均住院8～10d。产后42d复诊子宫复旧良好,未发生产褥期感染及产褥期子宫出血或血栓性静脉炎。
3 讨论
产后出血是产科最严重的并发症，产后出血已居我国产妇死亡原因的首位[1]。产后出血是指产后2h出血≥400ml或24ht>500ml。剖宫产术中出血量明显多于阴道分娩。随着剖宫产率的升高，随着剖宫产率的升高，剖宫产术中发生产后出血也越来越多，且常在短时间失血过多而使产妇微循环发生障碍，组织灌流量不足而致休克。抢救不及时发展为难以挽救的休克(不可逆休克)[2]，故产后出血的处理要及时有效。当常规综合止血措施无效后,往往被迫行子宫切除术,给产妇带来很大的生理伤害和心理创伤。有研究认为：子宫能产生多种生物活性物质。并有内分泌功能，参与体内生殖、生理及病理过程，绝经前切除子宫。即使保留卵巢也常引起更年期症状.故生殖期妇女保留子宫尤为重要。宫腔填塞纱条止血,方法简便、易于掌握、且止血效果良好,在挽救产妇生命的同时,又保留了子宫。
3.1 宫腔填塞纱条止血的机制
在于刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时，纱布也可机械压迫胎盘剥离面止血。对于前置胎盘采用机械性压迫血窦又使下段平滑肌有充分时间重新组合。有利于增强其收缩力。促进血窦闭合，同时使血易于形成血栓而止血拍[3]。
3.2 填塞时机的把握
在剖宫产术中胎儿娩出后,因种种原因所致宫腔出血,经按摩子宫、注射缩宫剂、出血点缝扎等处理无效,出血量≥500ml,已波及有效循环血量时,即可行宫腔纱条填塞术。存在有产后出血高危因素（妊娠高血压患者；瘢痕子宫；前置胎盘；多胎妊娠等）及贫血的产妇，术前要做好充分准备，一旦有出血倾向，尽早直接使用宫腔填塞纱条，最大限度的减少产后出血量，争取保留子宫的机会。
3.3 填塞技巧
依次折叠紧密填塞，填塞后检查子宫壁确保无空虚部分，但不宜使子宫壁张力过大，否则不利子宫肌肉收缩，同时术后取纱条困难。术后应严密观察血压、宫底高度及阴道流血情况。若发现持续性阴道流血及血压下降则应果断行子宫次全切除术。
3.4 预防感染
术后常规使用抗生素3-5天预防感染。纱条一般在术后24h内取出,联合有效抗生素的使用。
总之,宫腔填塞纱条术止血确切,操作简便，不仅可以及时控制产后出血，还可以最大限度争取保留患者子宫的机会，从而提高产妇生活质量。但是,它并不能完全代替子宫切除术,对部分经宫腔填塞纱条后仍不能控制的大出血、胎盘早剥、子宫胎盘卒中等,应及时果断行子宫切除术[4]。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学.5版.北京：人民卫生出版社.2000：116.
[2]王凤龙，郑英，任芬若主编.妇产科病最新治疗.天津：天津科技出版社.1991：591
[3]杨娟英.剖宫产术中大出血宫腔纱条填塞术止血18例分析[J].河南外科学杂志,2010,16(2):75-76.
[4]王凤龙，郑英，任芬若主编.妇产科病最新治疗.天津：天津科技翻译出版社.199l：591.
论文作者:李剑冰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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