方大伟 李业海(通讯作者) 夏国仁
（安徽医科大学附属巢湖医院骨科 安徽 巢湖 238000）
【摘要】目的：探讨两种不同手术方法即撬拔复位空心螺钉内固定术与切开复位内固定术在SandersⅡ型跟骨骨折治疗中的疗效分析对比；方法：回顾分析安徽医科大学第一附属医院创伤骨科2015年1月—2016年9月中收治的符合纳入标准的SandersⅡ型跟骨骨折100例，根据手术方法分为A,B两组，A组为撬拔复位内固定术，B组为切开复位内固定术，两组患者在年龄、性别、侧别、体重、受伤方式等一般资料并无明显差别（P>0.005），具有可比性；比较两组患者手术时间，术后出血量，术后疼痛程度，术后并发症，足踝功能评分（美国足踝功能协会AOFAS评分），Bohler角，及Gissane角结果；结果：A组在手术时间，术后出血量，术后疼痛，术后并发症指标上明显优于B组，具有明显差异性（P<0.005）,在术后六个月足踝功能评分中，两组之间无明显差异性（P>0.005），术后Böhler 角Gissane 角均较术前明显改善，两组间无统计学差异（P>0.005）；结论：相比较而言两种手术方案在SandersⅡ型跟骨骨折中均能获得满意的骨折复位及临床疗效，但撬拔复位具有手术切口小，并发症少，患者术后疼痛小等优势，值得在临床工作中予以推广
【关键词】跟骨骨折；撬拔复位；疗效
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）14-0233-02
跟骨骨折是创伤骨科临床常见的跗骨骨折类型之一，平均分别占跗骨骨折和全身骨折发生率的62.5%和1.5%，其中关节内骨折发生率为75%，因其解剖结构复杂，局部软组织血运较差等等因素造成跟骨骨折在治疗上形成的争议，早期对于跟骨骨折的治疗大多主张不予以切开治疗，行石膏外固定制动；随着社会发展，人们对于生活质量的要求也在逐步提高，目前在临床上对于跟骨骨折治疗目前存在两种主流不同方式，有学者认为直接切开复位内固定术可以充分暴露骨折块，术中予以解剖复位复位，避免关节面缺失等，另外考虑到现有的内固定器材不断改进，对皮肤等软组织挤压影响血运等情况大为减少；故主张切开复位治疗[2]；同时有部分学者认为切开复位进一步加重局部皮肤软组织损伤，造成血运进一步损伤，影响骨折愈合，增加术后切口愈合不良，感染坏死几率，撬拔复位空心螺钉内固定术可以避免上述情况发生，术中充分透视撬拔复位，植骨，置入空心拉力螺钉可有效避免骨折复位丢失等[3，1]。同时常规置入3枚空心螺钉，在强度上较过往克氏针等有明显提高，在早期功能锻炼上与钢板无明显区别；现本研究回顾性的分析我院2015年1月—2016年9月中采用撬拔复位空心螺钉内固定与切开复位内固定的SandersⅡ型跟骨骨折的临床资料，分析两种不同治疗方式在手术时间，术后出血量，术后疼痛，术后并发症以，术后足踝功能评分以及术后Böhler 角Gissane上的结果，现将报告如下。
1.资料与方法
1.1 纳入标准
（1）年龄>18周岁；（2）单侧SandersⅡ型跟骨骨折；（3）随访时间>12月；排除标准：（1）双侧SandersⅡ型跟骨骨折；（2）存在原有自身疾病（包括足部畸形，肿瘤，糖尿病等）；（3）同一侧肢体存在其他骨折，损伤等多发伤；（4）术后未能复诊者；选取安徽医科大学第一附属医院创伤骨科2015年5月—2016年5月中收治的符合纳入标准的SandersⅡ型跟骨骨折，分为A组(采用闭合撬拔复位空心螺钉内固定术)，B组（采用切开复位钢板内固定术）
1.2 一般资料
A组：男性38例，女性12例，年龄平均为48.41岁，左侧27例，右侧23例，坠落伤39例，车祸伤18例，其他3例，体重平均69.47kg，B组：男性41例，女性9例，年龄平均46.79岁，左侧24例，右侧26例，坠落伤42例，车祸伤7例，其他，1例，体重平均67.39kg。
比较两组平均资料均无统计学差异（P>0.005）具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1撬拔复位 患者麻醉效果满意后取侧卧位，常规消毒铺巾；于跟骨上方切开约0.5cm切口，取4.0mm斯氏针于跟骨上方在C臂透视下选取合适进针点置入骨折块内，向上撬拔骨折块，在C臂透视下见跟骨高度，关节面，Bohler角及Gissane角恢复可，同时透视轴位片，必要时侧方适当力度敲击以恢复宽度及轴距，再取空心拉力螺钉导针于两枚跟腱附着点外侧在C臂透视下垂直于骨折线方向置入，选取合适长度空心拉力螺钉置入，再次C臂透视可见骨折复位良好，内固定位置可，取植骨材料骨优导予以置入，清点纱布器械无误后关闭切口，常规加压包扎。
1.3.2切开复位 患者麻醉效果满意后取侧卧位，大腿近段上止血带，术区常规消毒铺巾；止血带加压后，取外侧常规“L”型切口，注意保护血管神经，钝性分离皮下组织，向上翻开皮瓣，注意动作轻柔，不得过度翻折皮瓣，充分暴露骨折部位，复位后选取合适锁定钢板置入固定，冲洗后置入植骨材料骨优导，C臂透视下见骨折对位良好，内固定在位，清点纱布器械无误后依次关闭切口，放置引流管一根；常规加压包扎；
1.4 术后处理
两组术后常规加压包扎，抬高患肢，予以抗生素预防感染48小时，术后镇痛药物均予以相同模式镇痛，术后第一天在医生指导下开始进行足部功能恢复锻炼，按时换药，注意切口愈合，出血，感染等情况；术后第三天常规复查相关血液指标；撬拔复位组术后15天拄拐下地不负重行走，术后三月可拄拐负重行走；切开组术后15天可拄拐不负重下地行走，术后三月负重行走；
1.5 观察指标
主要观察患者手术时间，术后出血量，术后三天同时段疼痛评分，术后并发症，术后复查X线所测Bohler角及Gissane角，最后随访足踝评分，系统评价手术疗效。
1.6 统计学方法
采用SPSS软件对数据进行分析，计量资料以均数x-±s标准差表示，若符合正态性，两组间比较采用独立样本t检验，否则采用秩和检验，术后并发生采用卡方检验，检测水准取双侧α=0.05。
2.结果
从统计学分析结果看，撬拔组与闭合组在术后随访足踝功能评分，术后Bohler 角及Gissane 角恢复之间无明显统计学差异（P>0.005）见表1，表4；在手术时间撬拔组明显较切开组时间缩短，两者之间具有明显统计学差异（t=9.15，P<0.05），术后出血量上撬拔组明显少于切开组，两者之间具有明显差异性（t=12.52，P<0.05），见表1；术后连续三天疼痛评分上，术后第一天两组疼痛评分间无明显统计学差异，术后第二，三天两组间具有明显统计学差异，（见表3）；两组都获得随访，术后六个月中撬拔组无1例并发症发生，切开组发生8例并发症，两者之间差异性明显（t=0.42，P=0.02<0.05）。
3.讨论与分析
从统计分析结果来看，撬拔组手术时间明显较切开组缩短，因其无需切开剥离保护血管等操作，只要在透视下复位完成后置入螺钉即可，整个手术时间可大大缩短，术中也可无需止血带操作，避免了止血带带来的损伤，统计结果看未出现并发症，切开组曾出现了不同程度的并发症，同时小切口在术后疼痛可明显减轻，术后第一天考虑到不同患者手术时间不一样，麻醉效果在术后消退程度不同，故术后第一天两组间术后疼痛评分无明显统计学差异，但从均值上看撬拔组仍稍优于切开组，术后第二、第三天则明显优切开组，因切开组皮肤切口较大，皮下剥离广泛，损伤较撬拔组大，故患者术后疼痛较严重，在术后出血量上看，撬拔组在术后换药时仅术后第一天敷料上有明显血性渗出，到术后第三天基本无明显渗出，切开组在术后引流管内引流量明显高于撬拔组，考虑由于切开创伤较大，术中止血带也有可能造成一定程度影响，术后渗出量较撬拔组大，在术后六个月Maryland足踝评分系统对随访病例进行评分，可发现切开组均值较撬拔组略高，但两组之间并无明显统计学差异，手术疗效两组无明显差别，术后复查Bohler 角及Gissane 角均得到满意复位，切开组术中所见部分骨质缺失或是塌陷者予以人工陶瓷骨填塞支撑，得意满意恢复，撬拔组术中在C臂机透视下反复复位，同时辅佐以两侧敲击复位，角度也获得满意恢复
在过去大多数学者认为撬拔复位效果不能保证，无法得到坚强内固定，与AO经典理论有所相悖，现在随着内固定器材进步，空心拉力螺钉不同方向固定，形成稳定坚强的内固定，必要时可辅助于一枚全螺纹螺钉，虽然其坚强程度仍旧稍低于钢板内固定，并不影响其功能锻炼及负重。现学者对撬拔复位空心拉力螺钉固定术有所顾忌的是其手术适应症较小，对复杂性跟骨骨折，涉及关节面内的多处骨折复位效果不满意，切开复位可充分的暴露骨折块，达到解剖复位，坚强内固定，术中及术后注意保护血管神经以及皮肤软组织，其所达到的效果要高于撬拔复位。
笔者认为：撬拔复位对于sandersⅡ型跟骨骨折治疗效果在统计学上来看并不差于切开复位内固定，对于涉及关节面内的复杂性跟骨骨折笔者所在科室也开展过此类手术，效果良好；但总的来说撬拔复位空心螺钉固定术对于术者经验要求较高，术中对于C臂透视位置，角度的判断较严格，综上所述来看，撬拔复位空心螺钉固定术在临床上可予以积极推广
【参考文献】
[1]郑移兵，齐越峰.跟骨骨折治疗研究进展[J].中国骨伤，2012，25(1)：962-966.
[2]刘晓峰，刘金凯，王国选.撬拔和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效分析辽宁医学院报2016，537（1）.
[3]秦涛，窦帮，朱玮，等.经皮撬拨复位螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2011,17(7)：606-610.
论文作者:方大伟,李业海(通讯作者),夏国仁
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
标签：术后论文; 螺钉论文; 两组论文; 手术论文; 统计学论文; 切口论文; 并发症论文; 《医药前沿》2018年5月第14期论文;