（安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院） 安徽淮南 232007）
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 术）是治疗低位直肠癌患者的标准术式，该手术时间长、手术范围广、手术创伤大，并且解剖位置特殊，易发生出血、感染等并发症[1]。近年来腹腔镜Miles术在临床应用越来越多，而盆底疝是Miles术后极为少见的并发症。可能由于患者先天性或后天因素导致的腹内压或盆腔内压力升高；手术或非手术因素造成的盆底筋膜组织损伤。患者多有明显的梗阻症状伴盆腔疼痛、坠胀感、便次频繁、排便不尽感、阴部胀痛等相关症状[2]。
我科于2019年1月23日收治了一例腹腔镜Miles术后致盆底疝的患者。患者有直肠癌史及化疗史，营养状况差，情绪悲观，经济条件一般。针对患者的情况，结合加速康复护理的理念，制定了个性化护理计划，患者康复出院，随访未再有盆底疝复发。现将护理情况报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，男，75岁。身高：175cm，体重70kg。因“腹腔镜Miles术后半年，发现会阴部可复性肿块1月”于2019年1月23日入院。查体：生命体征平稳，神情，精神良好，腹平软，腹部无压痛及反跳痛，左下腹部可见造瘘口。造口袋中见大便流出，造口处粘膜红润。会阴部切口愈合良好、站立可见约6cm×5cm肿块、质软，平卧时可回纳。既往史：腹腔镜Miles及化疗史。血常规、尿常规、消化道肿瘤指标、血凝、传染病正常，生化：白蛋白（ALB）↓ 31 g/L、谷丙转氨酶（ALT）↑ 54 U/L。胸片：1.主动脉硬化 2.两肺纹理增多，两上肺陈旧灶。心电图正常，心脏彩超示心脏彩超示右房增大，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性改变，主动脉瓣肺动脉瓣二尖瓣及三尖瓣轻度返流。肝胆胰脾彩超未见转移病变。盆腔磁共振示盆腔底部肠管淤积呈团块状，肛门结构不清，会阴部瘘道形成，考虑术后改变。阴囊结构不清，内见小团块状异常信号影，周围伴少量渗出。
1.2治疗方法
经营养支持等治疗，并与患者及家属充分沟通后，于2019年2月25日在全麻下行腹腔镜下盆底切口疝无张力修补术。术后给予心电监护、预防感染、流质饮食、输注白蛋白、补液对症治疗。术后卧床7天（可翻身、四肢活动、半卧位，以免疝复发），低分子肝素预防血栓。术后10天康复出院。术后每月随访一次，未见疝复发。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
患者有直肠癌史及化疗史，营养状况较差，又因术后形成盆底疝，影响生活，加之对疾病的认知不够，造成患者情绪低落。患者家属因患者手术及化疗已花费大量精力及钱财，对疾病的预后无法预知，因此对患者及家属对疾病的恢复失去信心，情绪焦虑。经仔细了解患者及家属的心理状况及社会支持能力后，对患者及家属进行疾病相关知识及医保知识宣教，列举相似治愈病例，说明手术的重要性及必要性，解除患者及家属的顾虑，减轻患者焦虑、恐惧，保证良好的睡眠。
2.1.2 营养支持
运用NRS2002营养风险筛查表，对患者进行营养评估：年龄＞70岁为1分；①总分值≥3分：患者处于营养不良风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划；②总分值＜3分：无营养不良风险，每周复查营养不良风险筛查[3]。患者经营养筛查后总分≥3分，予以制定营养计划：予高蛋白饮食指导，每日摄取蛋白质不低于84克。术前患者白蛋白36g/l。
2.1.3 功能锻炼
按照科室制定的《疝手术加速康复护理路径》，术前指导患者进行体能训练及肺功能锻炼。1、教会患者吹气球训练：每日3-4次，每次吹5-10个，气球每次要完全膨胀，吹气球时按压包块处。2、指导患者深呼吸，教会患者进行有效咳嗽的方法，指导患者进行胸式呼吸的训练。3、指导患者术后所要进行的功能锻炼，如：翻身要点、踝泵运动、抬臀运动、下肢的等长收缩、关节运动等。4、爬楼梯训练：每日2-3次，每次爬2-3层楼。
2.1.4 术前准备
2.1.4.1术前宣教
术前予以手术及麻醉知识宣教，讲解术后留置各引流管的目的和意义。训练患者床上排便。提前予以术后锻炼指导，方便患者术后第一时间配合护士进行康复锻炼。
2.1.4.2肠道准备
运用加速康复外科理念，术前未予以清洁灌肠，于术前三天口服石蜡油20ml tid。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前不彻夜禁食，术前6h禁食，2h禁水，术前2h口服38℃-40℃5%GS250ml。
2.1.4.3 皮肤准备
术前半小时予以备皮，备皮范围为剑突下至大腿内侧上1/3；肚脐依照润肤油→肥皂水→双氧水 →碘伏的操作程序进行清洁[4]。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
术后由麻醉科复苏室转入普通病房时，因患者回病房时麻醉已完全清醒，未强制予去枕平卧，头偏向一侧的体位。取舒适体位，抬高臀部，如有恶心、呕吐则头偏向一侧。术后6小时抬高床头30°，术后第一天抬高床头60°，在床上做踝泵运动、下肢的等长收缩。考虑患者疝的特殊部位，为了预防疝复发，术后未予以早期下床活动，卧床7天。
2.2.2 预防压力性损伤
卧床期间，为避免压力性损伤的发生，予泡沫敷料保护骶尾部骨隆突处。建立翻身卡，q2h协助患者翻身拍背，并按摩受压部位，班班认真交接皮肤情况，如实填写翻身记录卡。
2.2.3 预防静脉血栓
为了预防静脉血栓的发生，予以双下肢气压治疗bid，指导并监督患者床上活动：踝泵运动每天3-5次，每次30-50个；抬臀运动每天2-3次，每次5-10个；下肢等长收缩，每天3-5次。每日测量腿围为：踝上5cm，膝下10cm，膝上15cm。每日测量一次，准确记录。并严格遵医嘱皮下注射低分子肝素钠预防血栓发生。
2.2.2 活动
术后第七天，协助患者下床活动，运用起床六步曲：第一步，床上醒来3分钟，床头抬高30°；第二步，3分钟后无不适床头抬高60°；第三步，3分钟后无不适床头抬高90°；第四步，3分钟后无不适可缓慢起来腿放床下坐3分钟；第五步，慢慢站立3分钟；第六步，缓慢行走。根据患者病情等情况制定第一日行走计划，（包括行走时间与距离）下床活动时间1-2小时（下床活动时间可循序渐进、间断进行）。下床行走第二日（术后第八日），根据患者病情及前一日行走情况，制定行走计划为：下床活动时间为2-3小时。下床行走第三日（术后第九日），根据患者病情及前一日行走情况，制定行走计划为：下床活动时间为3-4小时。如此根据患者自身情况制定循序渐进的行走计划，患者未感觉疲惫。
2.2.4. 病情观察
2.2.4.1 生命体征的监测及疼痛的护理
术后予24小时心电监护、血氧饱和度监测，腔镜术后予以低流量吸氧24h[5]。严密监测患者的生命体征。患者生命体征波动在正常范围内。运用数字评分法，评估患者疼痛情况，运用多模式镇痛，减轻疼痛。遵医嘱常规使用帕瑞昔布预防疼痛发生。
2.2.4.2伤口及引流管的护理
妥善固定留置导尿管及骶前引流管。严格记录24h尿量，避免尿潴留。观察骶前引流液的颜色、性状和量。骶前引流液每日倾倒，便于观察24h的总量，给医生拔管提供依据。密切观察有无切口渗血，保持切口清洁、干燥。每日予会阴部碘伏擦洗bid，以预防会阴部引流管口感染。托起阴囊，预防阴囊水肿。
2.2.4.3 排气情况及呼吸道的护理
咀嚼口香糖，每日3-4次，每次15-30分钟，以促进肠蠕动。因患者有结肠造口，每日观察肠造口排便及通气情况。予以扩造口bid，促进肠功能恢复。予盐酸溴己新4mg静滴bid，以预防痰液粘稠，防止因咳嗽导致腹内压增加。
2.2.5 营养支持
手术当天禁食，予全胃肠外营养支持；输注白蛋白以保证术后营养供给。术后第一天予以流质饮食以高蛋白高维生素饮食为主。因患者术后切口未愈合、心功能异常，避免进食辛辣刺激及高盐饮食，如食材里不可添入辣椒、花椒、胡椒、生蒜等，不可进食腌制食品等。患者术后白蛋白37g/l。营养状态良好。
2.2.4 健康宣教
1、向患者宣教加速康复的相关知识，让患者及家属对加速康复有所了解，能积极配合护士完成活动计划。2、制定出院计划，做好出院指导：（1）出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动；（2）多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅；（3）避免会引起腹内压增高的因素：如咳嗽、便秘等；（4）每月回访，追踪有无疝复发；（5）告知患者若有疝复发或腹痛不适，及时就诊；（6）定期复查，预防癌细胞转移。
3、小结
盆底疝不常见，加之术后容易复发，使治疗和护理存在一定的难度。该患者为Miles术后会阴部切口形成盆底疝的病例。患者术前情绪低落，营养状态不佳，对治疗效果存有疑问。经术前的心理护理、疾病介绍、健康宣教，增强了战胜疾病的信心。术后经过制定个性化的护理计划，加入加速康复外科的理念，是患者在术后十天康复出院，并无复发。
参考文献
[1]鞠昊，付婷.直肠癌 Miles 术后会阴切口的处理方式及护理对策[J].中华结直肠疾病电子杂志，2019，8（2）：198
[2]郑永健，张伟国.盆底疝的治疗研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2018，，23（10）：729
[3]沈熠，赵振国，刘双海.营养不良风险筛查表2002在肝胆外科三四级手术患者中的应用[J]，国际护理学杂志，2019，38（5）：579
[4]高岩，樊平.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究[J]，中华护理杂志，2002，37（1）：8
[5]朱瑜.延长氧疗时间对降低妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响[J]，医药前沿，2017，7（16）：250
论文作者:顾影,詹海侠
论文发表刊物:《航空军医》2019年8期
论文发表时间:2019/9/23
标签：患者论文; 术后论文; 术前论文; 营养论文; 手术论文; 切口论文; 情况论文; 《航空军医》2019年8期论文;