1.南华大学附属第二医院泌尿外科 421001；2. 南华大学附属第二医院临床实验室 421001；
3.南华大学临床学院 421001
摘要：目的 探讨经尿道钬激光膀胱肿瘤整块剜除除术（HoLEBT）治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBT）的安全性和可行性。方法 我院2010年1月至2017年3月经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）和钬激光膀胱肿瘤整块剜除术分别治疗NMIBT 82例、31例，统计二者手术时间，术中术后并发症发生率，平均住院时间及术后肿瘤复发率。结果 所有113例手术均顺利完成，TURBT及HoLEBT二种术式平均手术时间分别22.6±6.8min、19. 3±7.7min，术后留置导尿管时间分别为4.2±1.7d、3.1±1.2d，平均住院时间分别8.2±3.2d、7. 3d±2. 1d，均不具有统计学意义。术后均未发生严重并发症，无一例发生膀胱穿孔。TURBT组有2例发生闭孔神经反射、1例术后发生尿道狭窄，HoLEBT术组没有病例发生这两种并发症，但是差异不具有统计学意义。术后随访24个月，肿瘤复发率二者分别为13.4%、9.7%，差异不具有统计学意义。结论 经尿道钬激光膀胱肿瘤整块剜除除术治行NMIBT具有操作简便、手术时间短、术中手术并发症少等优点，手术效果相当于或优于TURBT术，可作为一种治疗NMIBT的手术方法。
关键词：膀胱肿瘤；钬激光；剜除术；电切
在欧美，膀胱癌大约可占男性恶性肿瘤的4%--10%，是男性第四大常见肿瘤[1，2]。大约70%的膀胱癌表现为表浅性膀胱癌（non-muscle invasive bladder tumor，NMIBT），其余为肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder tumor，MIBT）。NMIBT可行经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumors，TURBT），该方法既可以帮助诊断也可以治疗。但各种并发症（如闭孔神经反射，术后继发性出血）仍常发生，同时术后组织标本不利于肿瘤病理分期而可能影响患者预后。随着技术的革新，某些疾病应用激光治疗已成为趋势。有研究表明，经尿道激光手术与TURBT在疗效上相当甚至更好，复发率亦可能降低[3-5]。我院将经尿道激光膀胱肿瘤汽化术改良为经尿道钬激光激光膀胱肿瘤整块剜除术（transurethral holmium laser en bloc resection of bladder tumors，HoLEBT）治疗NMIBT取得了较好的疗效，现比较如下。
1资料与方法
1. 1临床资料
2010年1月至2017年3月经TURBT及HoLEBT分别治疗NMIBT 82例及31例，其中行HoLEBT术的患者主要收治于2014年9月后。本研究的所有膀胱肿瘤患者，均在术前行膀胱镜检查并行肿瘤活检术，证实为NMIBT，病理均为低级别尿路上皮癌。术前增强CT检查均未发现明显肌层浸润。TURBT或HoLEBT术后病理证实为MIBT的（择期行膀胱全切术），不纳入本研究。TURBT组82例纳入研究，其中男性71例，女性11例。年龄30岁到81岁，平均57岁。HoLEBT组31例入选，其中男27例，女4例，年龄31岁-79岁，平均52岁。研究对象多为单发肿瘤（表1），两组多发肿瘤（瘤体个数小于3处）患者共17例。散在分布于后壁、顶壁、侧壁、前壁及三角区。肿瘤直径最小者0. 7cm最大者3.9cm，平均直径1.7cm。两组患者多合并糖尿病、高血压等其他系统疾病，但无手术禁忌证，并可耐受手术。
表1 两组患者初始资料比较
CIS：carcinoma in situ，原位癌；Ta：肿瘤位于粘膜处；T1：肿瘤侵犯固有层。
1.2手术方法
HoLEBT：在硬膜外麻醉或全麻下，使用26Fr钬激光专用镜（Olympus）、科医人钬激光治疗系统，200 um钬激光光纤，激光功率调至30W-60W（1.0J*30Hz-2.0J*30Hz），在距离肿瘤蒂部约1. 5cm-2.0cm处以钬激光环形切开膀胱粘膜至深肌层，将肿瘤完整切除，切除标本经尿道完整取出体外。0.9%的生理盐水溶液作为冲洗液。进镜后首先观察膀胱内肿瘤的位置、大小、形态、数目。再汽化肿瘤周围2cm正常粘膜（对于有蒂肿瘤可沿肿瘤垂直投射到膀胱壁平面处标记），标记出剜除范围，使肿瘤呈孤岛状。光纤与膀胱粘膜呈45。角，沿肿瘤基底部逐步切开并完整剜除肿瘤，基底部必须达到脂肪层面，术中注意避免损伤双侧输口（瘤体距输尿管较近时，为避免损伤输尿管常规需向近肿瘤侧输尿管置入输尿管支架管，小体积肿瘤可依肿瘤位置选择性置管），操作结束后取肿瘤基底部活检送病理明确基底部是否有肿瘤组织残留。术中取出肿瘤组织。手术中随时调整光纤照射时间、钬激光功率以控制好切除深度。检查无出血后常规留置18F三腔导尿管，术后即刻以无菌蒸馏水1000mI行膀胱冲洗，术后24小时内给予吡柔比星30mg即刻灌注。术后2周~4周患者再次入院行二次钬激光膀胱粘膜汽化术。
TURBT：采用硬膜外麻醉，采用奥林巴斯连续灌洗电切镜。参数设置：电切功率120 W，电凝功率60 W。切除肿瘤及瘤体周围2 cm内的正常黏膜组织，深达肌层。膀胱灌洗及术后化疗同HoLEBT术。
1.3观察指标
手术时间、留置尿管时间、住院时间、手术并发症发生率及术后肿瘤复发率。术后均获随访12个月-24个月，术后定期以吡柔比星30mg行膀胱灌注治疗，每周灌注1次共8次，之后改为每月1次，灌注1年--2年。每3个月复查膀胱镜、尿脱落细胞学检查、盆腔增强CT和肺部X线。
1.4 统计分析
对于计数资料，二者比较采用t检验，计量资料采用卡方检验。部分资料由于例数太少（如尿道狭窄发生率），比较时采用Fisher确切概率法。闭孔神经反射发生率、肿瘤复发率等由于既往报道HoLEBT术式不差于TURBT，采用单侧检验，余采用双侧检验。P值小于0.05认为有统计学差异。
2结果
所有患者均耐受手术，手术顺利，出血均较少。HoLEBT术中视野比TURBT更清楚。二者平均手术时间分别22.6±6.8min、19.3±7.7min，差异不具有统计学意义。TURBT组有2例发生闭孔神经反射，1例发生尿道狭窄，HoLEBT没有闭孔神经反射和尿道狭窄发生，差异不具有统计学意义。两种术式均没有发生术后继发性大出血或膀胱穿孔等并发症。HoLEBT组留置尿管时间及住院时间均略短于TURBT组，但差异没有统计学意义。术后随访12个月~24个月，TURBT、HoLEBT组分别有12例和3例复发，肿瘤复发率分别为13.4%和9.7%，差异不具有统计学意义（表2）。复发患者均再次行经尿道钬激光膀胱肿瘤整块剜除术，随访期内尚无复发。
全部患者肿瘤剜除后，所取病理分期均介于CIS期-T1期，于基底部取病理均未查见肿瘤组织。
表2 两种术式效果比较
3讨论
目前NMIBT临床最主要的治疗方式仍然是TURBT术。理论上T1期或Ta期的膀胱肿瘤可通过TURBT术完整切除。首次TURBT术后的病理可以明确膀胱肿瘤分级及分期。而行TURBT术时因其必须要与瘤体接触所以切除肿瘤时手术视野小，一旦部分粘膜下较粗大血管出血可致暂时视野模糊。有些肿瘤受限于解剖位置不易操作，有时手术经验缺乏的术者会顾及切除过深可能引起的闭孔神经反射或膀胱穿孔引起的尿外渗或肿瘤播散种植等并发症，所以常常不能完全完整切除肿瘤。
近几年，激光广泛应用于泌尿外科手术。20世纪70年代中期德国首先报道了激光用于治疗表浅性膀胱癌。激光无电场效应，所以手术不会引起闭孔神经反射，从而减少了膀胱穿孔的可能。本研究中，TURBT术组有2例发生闭孔神经反射，而HoLEBT组没有患者发生，虽然差异不具有统计学意义，可能是样本数量尚不够大。同行研究也证实钬激光治疗不会发生闭孔神经反射[3，6-8]。而不同的激光具有不同的切割、凝血的特性，医生可依患者病种不同选择合适的激光治疗。钬激光在临床上使用最普遍，具有附加损伤小、操作精准、止血效果明确等优点。有部分国内学者认为选择性钬激光治疗与电切治疗相比在术中出血、术后并发症方面更有优势。也基于上述优点，有研究认为钬激光治疗NMBIT复发率较传统的TURBT术要低，在我们治疗的31例患者中有3例在2年内复发，复发率为9.7%，略低于TURBT的13.4%，但差异不具有统计学意义。陈伟[4]手术的总共200例患者中，也发现TURBT术和钬激光治疗相比复发率没有差异。而胡洋洋[3]等人的研究中则发现钬激光复发率低于TURBT，与2微米激光没有差异。马天加等人[9]则在术后3个月随访发现钬激光治疗能减少肿瘤残留率。Bai等人[10]进行的Meta分析表明，TURBT和钬激光治疗膀胱癌，患者1年复发率没有差别，但是钬激光的优势在术后2年非常明显。当然这还需要设计良好的大型随机对照实验进一步证实。
目前认为钬激光膀胱整块肿瘤剜除术联合二次钬激光汽化术，除了具有以上钬激光手术优点外，还兼顾以下几个方面的优点：（1）使用26 Fr专用镜鞘，循环水冲洗效果好，术野清晰，可避免常规TURBt术中轻微出血即可导致手术视野模糊的缺点；（2）钬激光的物理特性避免了闭孔神经反射的发生；（3）因术中直接切除肿瘤所在部位膀胱组织深达膀胱脂肪层，切除彻底，有利于减少术后复发；（4）肿瘤的整块切除可得到最准确的术后病理标本，进而保证病理结果准确性，有助于制定后续治疗方案，且能减少癌细胞的术中播散。
参考文献：
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论文作者:蒋鸿涛1,秦国庆1,刘罗根2,章运生2,周明澍3,
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/14
标签：肿瘤论文; 膀胱论文; 激光论文; 术后论文; 尿道论文; 手术论文; 膀胱癌论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;