【摘要】 目的 观察右美托咪定(右美)对麻醉科ICU(AICU)的普外科病人在气管插管拔除后的镇静作用.方法 ４０例行腹部手术的普外科病人随机分为右美组(D组)和对照组(P组).手术结束后所有患者保留气管导管进入AICU,继续予以呼吸机辅助呼吸,和生命体征的监测.入AICU 后,每组给予右美托咪定０．４μg/(kg?h)和丙泊酚０．５μg/(kg?h)微泵输注,待患者清醒后评估其肌力,如明确有疼痛躁动追加芬太尼０．１mg.每组患者均接受自控式镇痛泵术后镇痛(芬太尼１．０mg＋昂丹司琼８mg＋生理盐水７６ml),两组每２h进行一次１次Ramsay镇静评分和数字疼痛评分(NRS),拔管后监测患者的血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO２),以观察心血管不良事件.当NRS评分大于４分时给予镇痛泵额外按压一次,镇静镇痛时间均在２４小时内.结果 两组的Ramsay 评分均在２－４分的镇静目标,但D组镇静效率高于P组(P＜０．０５),自控式镇痛泵按压次数少于P组(P＜０．０５),NRS评分低于P组(P＜０．０５).D组低血压、血氧饱和度下降的发生率与P组差异无统计学意义(P＞０．０５),但两组心动过缓、谵妄发生率差异有统计学意义(P＜０．０５).结论 右美托咪定应用于拔管后患者的镇静,既无呼吸抑制作用,又可以使患者处于一种类似自然睡眠的镇静状态,还以增加镇痛药的镇痛作用,是AICU 病房的比较合适的镇静药物. 【关键词】 右美托咪定,右美,镇静,拔管后,AICU 【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１６４－０２
我科自成立麻醉科ICU(AICU)以来,主要收治普外科病人,包括胃肠、肝胆、胆胰病人,手术时间较长(＞３h)或者术中出血较多(＞４００ml)或者一般情况较差(ASA:３级)或者年龄较大(＞７０岁),短时间复苏困难的病人.患者手术结束后进入AICU 复苏,无特殊情况隔日送回病房,及时的复苏拔管可以有效减少麻醉药物的摄入以及减少呼吸机相关性损伤.但是拔管后的患者容易受到手术疼痛刺激、监护仪的噪音以及对陌生环境的不适应等的影响而容易发生躁动,需要适当的镇静.理想的镇静药物应该有以下特性:１．镇静同时可唤醒;２．兼有镇痛、抗焦虑作用;３．无蓄积;４．无呼吸抑制、血流动力学稳定;５．不引起恶心、呕吐和便秘,目前尚无一种镇静药能完全具备上述优点.右美托咪定(dexmedetomidine,右美)作为一种新型、强效、高选择性肾上腺素α２受体激动药,是目前最符合上述理想特性的药物.本实验就右美用于AICU 拔管后患者镇静的使用,观察其效果和安全性.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选择２０１４年４月至２０１４年７月AICU 全身麻醉腹部手术患者４０例:手术时间较长(＞３h)或者术中出血较多(＞４００ml)或者一般情况较差(ASA:３级)或者年龄较大(＞７０岁),排除神经系统疾病,意识障碍,严重的肝肾功能不全,长期服用安定、镇痛类药物及抗精神病药物.将其随机分为右美托咪定组(D组)和对照组(P组)各２０例.D 组男１４例,女６例;平均年龄(６２．７３±１２．６７)岁,体重(７０．３８±１０．５６)kg,急性生理学与慢性健康评分(APAＧCHEII评分)为(１４．７８±５．６１)分;P组男１３例,女７例,平均年龄为(６５．６３±１０．５６)岁,体重(６８．７６±６．５６)kg,急性生理学与慢性健康评分(APACHEII评分) 为(１４．５４±６．７３)分.两组患者性别、年龄、体重、APACHEII评分比较无统计学差异(P＞０．０５),具有可比较性.
１．２ 治疗方法 手术结束后所有患者保留气管导管进入AICU,继续予以呼吸机辅助呼吸,和生命体征的监测.入AICU 后,每组给予右美托咪定０．４μg/(kg?h)和丙泊酚０．５μg/(kg?h)微泵输注,待患者清醒后评估其肌力,如明确有疼痛躁动追加芬太尼０．１mg,并追加单次丙泊酚０．５mg/kg,直至患者完全清醒,能服从指令动作,握持有力后停止丙泊酚的输注并脱机３０min,给予单鼻式吸氧５L/min,SpO２＞９５％,测定血气,氧合指数＞２００mmHg,无二氧化碳蓄积,内环境稳定后方可考虑拔管.拔管后D 组继续原剂量的右美微泵输注,P 组则停止右美的输注.每组患者均接受自控式镇痛泵术后镇痛(芬太尼１．０mg＋昂丹司琼８mg＋生理盐水７６ml),两组每２h进行一次１次Ramsay镇静评分[１]和数字疼痛评分(NRS)[２],当NRS评分大于４分时给予镇痛泵额外按压一次,镇静镇痛时间均在２４小时内.
１．３ 观察指标 以Ramsay评分进行镇静深度评估,NRS评分评估疼痛程度. 记录两组的镇静效率,镇静效率＝ 在目标范围的次数/总的评分次数?１００％).记录患每小时的血压(Bp)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO２)以及心血管不良事件和监护室意识模糊评估法(CAM－ICU)观察两组谵妄发生率[３]. １．４ 统计学分析 采用SPSS１３．０统计软件进行统计分析.计量资料以x±s 表示,组间比较采用t检验,计数资料采用x２ 检验.P＜０．０５表示差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 镇静、镇痛效果 结果见表１．两组的Ramsay评分均在２－４分的镇静目标,但D组镇静效率高于P组(P＜０．０５),自控式镇痛泵按压次数少于P组(P＜０．０５),NRS评分低于P组(P＜０．０５)
３ 讨论
本研究显示在AICU 拔管后的病人继续给予小剂量的右美泵注,较不给于镇静治疗的患者,患者谵妄发生率低,镇静效率高,呼之能醒,能够缓解患者紧张、不适的情绪.这可能与右美通过作用于脑干蓝斑核的α２受体,启动内源性睡眠机制产生催眠、镇静作用,其产生镇静的作用部位不在大脑皮层,因此能产生一种类似于自然睡眠的镇静状态.有研究表明,右美镇静时MRI显示脑血流信号的变化与自然睡眠状态下的血流信号变化类似[４].本实验显示拔管后输注右美的患者舒适程度高于安慰剂组,呼喊患者时能从镇静状态迅速恢复,容易理解医护人员的问话,表达他们的需求,无外界刺激时又进入睡眠状态,相对于对照组而言,舒适度明显增加,这与文献报道也是相符合的. 综上所述,右美应用于AICU 拔管后的患者,可减少患者的焦虑情绪,无呼吸抑制的作用,对血流动力学影响较小,且可以加强芬太尼的镇痛作用,可以应用于AICU 拔管后病人的镇静. 参考文献[１] RamsayMA,SavegeTM,SimpsonBR,etal．ControlledsedationwithalＧ[ phaxalone－alphadolone[J]．BrMedJ,１９７４,２(５９２０):６５６－６５９． ２] MeehanDA,McRaeME,RourkeDA,etal．Analgesiaadministration．painintensityandpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J]．AmJCrit[ care,１９９５,４(６):４３５－４４２． ３] ElyEW,MargolinR,FrancisJ,etal．Evaluationofdeliriumincriticallyillpatients:validation of the Confusion Assessment Method for theIntensiveCareUnit(CAM－ICU)[J]．CritCare Med,２００１,２９ (７):１[ ３７０－１３７９ ４] NelsonLE,LuJ,GuoT,etal．Thealpha２－adrenoceptoragonistdexmeＧdetomidineconvergesonanendogenoussleep－promotingpathwaytoexＧertitssedativeeffects[J]．Anesthesiology,２００３,９８(２):４２８－４３６．
论文作者:吴瑶 周路阳
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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