开封市中心医院眼科 开封 475000
摘要：目的 探讨视网膜静脉阻塞性玻璃体积血行23G玻璃体切割手术，评估其疗效及安全性。方法 回顾性分析通过23G玻璃体切除治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血90例（90眼），术后随访6个月，观察最佳矫正视力、眼压及并发症等。结果 所有病例均手术顺利完成，术后最佳矫正视力均有提高，与术前比较差异有统计学意义。术后眼压正常，无严重并发症发生。结论 23G玻璃体切割手术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血安全有效。
关键词：23G；玻璃体积血；玻璃体切割术
[Abstract]Objective To assess the efficacy and safety of retinal vein occlusion with vitreous 23G vitrectomy surgery.Methods Retrospective 23G vitrectomy in the treatment of retinal vein occlusion with vitreous 90（90 eyes）.Postoperative follow-up of 6 months.Best corrected Visual acuity，intraocular pressure and complications were observed.Results In all cases the surgery successfully completed.Postoperative best corrected Visual acuity increase.There was a significant difference compared with preoperative.Intraocular pressure normal.No serious complications.Conclusion 23G vitrectomy in the treatment of retinal vein occlusion with vitreous is safe and effective.
[Key words]23-gauge；vitreous hemorrhage；vitrectomy
玻璃体积血发病原因复杂，内眼血管性疾病和损伤是引起玻璃体积血的最常见原因【1】。对于视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血，积血量少者可自行吸收，大量积血者难以吸收，甚至会由于病情进展而导致视网膜脱离，因此，及时有效的玻璃体切割术是治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血的有效方法[2]。Eckardt[3]于2005年首次报道使用经结膜无缝合23G玻璃体切割系统治疗 41例患者，术后取得了良好效果，展现出了23G玻璃体切割手术具备了手术时间缩短，手术后反应轻、并发症少及适应症较25G玻璃体切割手术扩大等优点。对于该术式的临床疗效及安全性受到了广大医学界的重视。因此，回顾性分析开封市中心医院2011 年2月至2013年10月应用23G玻璃体切割手术系统对 90例（90眼）视网膜静脉阻塞性玻璃体积血患者进行了微创玻璃体切割手术治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选患者为2011年2月至2013年10月在我院行23G玻璃体切割术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血的患者，共90例（90眼）。纳入标准：（1）视力在0.1以下；（2）玻璃体积血超过2周以上不吸收；（3）无玻璃体切割手术史；（4）无严重的PVR及复杂的视网膜脱离等情况。其中男性41例（41眼），女性49例（49眼）。年龄42～87岁，平均（60.3 ±9.6）岁。主诉发病时间为2周～1年，平均（3.5±1．9）个月。术前视力：光感7眼，手动32眼，数指40眼，0．01～0.05 者6眼，0．06～0．1者5眼；其中光定位不准确者2眼。术前眼压9～25mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（14.1±2.4）mmHg。合并糖尿病患者15例，合并高血压患者24例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术设备美国Alcon 公司Totartlus 23G微套管系统、美国Alcon 公司Accurus 400VS 玻璃体切割系统、美国Alcon Infinity 白内障超声乳化手术系统、美国科医人氩激光机及Nd∶ YAG 激光机。
1.2.2 术前检查及处理 术前除行血压、心电图、空腹血糖等常规检查外，还行眼压、裂隙灯、视力及B 超等检查。所有患者均使用口服降糖药物或胰岛素控制血糖（空腹血糖低于8.0mmol/L，餐后血糖低于11.1mmol/L），高血压患者使用降压药物控制血压低于150/90mmHg。
1.2.3 手术方法所有患者均在球后麻醉下行微创玻璃体切割手术。应用美国Alcon公司Totartlus23G微套管系统将球结膜错位，在颞下方用穿刺刀做20°～30°斜行巩膜穿刺，再垂直进入眼内，拔出穿刺刀同时置入套管，安置灌注管于套管内。同样方法在鼻上和颞上作穿刺口并留置套管，分别插入高速玻切头和导光纤维；采用美国Alcon 公司Accurus400VS 玻璃体切割系统，手术切除率为2000r/min，负压200 mmHg，首先切除玻璃体轴心部并向周围扩大，切吸干净视网膜前积血，直至可以看清视网膜和视盘为止，根据视网膜情况，术中行剥膜、激光光凝，若发现视网膜裂孔或视网膜脱离，则行巩膜外冷凝、C3F8气体或硅油眼内填充；对伴有白内障者，术中先行白内障超声乳化术。完成微创玻璃体切割手术后，拔出套管后显微镊夹闭或棉签按压闭合穿刺口。总手术时间为40～90min。所有病例术后随访6个月，随访包括视力、矫正视力、非接触眼内压、前置镜及光学相干断层显像（optical coherence tomography，OCT）检查、眼部B 超。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0 统计软件包。计量资料以x±s表示，手术前后视力的比较采用多样本率的χ2 检验，手术前后眼压比较采用配对t 检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果和术后反应
90眼均顺利完成手术，术中患者配合良好。术后患者眼部刺激症状轻微，手术区球结膜光滑，巩膜创口闭合良好。
2.2 视力
90眼术后最佳矫正视力均有不同程度的提高，手动2眼，指数7眼，0.05～0.09 者10眼，0.1～0.15 者11眼，0.2～0.5 者41眼，＞0.5者19眼。术后视力与术前比较差异具有统计学意义（P＜001，表1）。
2.4 并发症
术中并发症：6眼术中出血并用眼内电凝器电凝止血；3眼在术中发生医源性视网膜裂孔，给予眼内光凝或巩膜外冷凝封闭裂孔，并C3F8 或硅油充填，视网膜复位良好；1 眼术中发生套管滑脱，重新置入套管后手术顺利进行。术后早期并发症：5眼巩膜套管拔出时出现切口漏气，用棉签压迫数秒未好转，给予8-0可吸收缝线缝合切口；4眼出现一过性高眼压，均为术中C3F8或硅油眼内填充，使用降眼压药物后眼压3d 内恢复正常；8眼因人工晶状体植入或巩膜外冷凝，前方出现膜形渗出，经局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、球结膜下注射地塞米松，1周内前房反应消失；全部病例未发生眼内炎。随访期间所有患者巩膜切口闭合良好，无眼内炎或脉络膜脱离发生，复发性玻璃体出血6眼。
3 讨论
玻璃体积血是一种较常见的玻璃体病变，可由多种病因引起，使屈光介质浑浊，造成视力损伤，并可对眼部其他组织形成破坏。视网膜静脉阻塞性视网膜病变是引起玻璃体积血的常见原因。由视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血主要临床表现为视力障碍，严重时可引起视网膜剥脱，视力丧失，患者起初可出现“飞蚊症”，其后视力可明显下降【4】。玻璃体积血刺激眼部发生增殖反应，形成致密的纤维增殖膜及新生血管形成，从而反复引起新生血管破裂出血及增殖膜收缩造成的视网膜裂孔、牵拉性视网膜脱离。目前尚无药物对玻璃体积血有明确、肯定的疗效。当前普遍公认经药物治疗1～3 个月积血不吸收者应行手术治疗，尤其对于伴有视网膜脱离或视网膜裂孔的玻璃体积血患者，早期手术更利于视力恢复。玻璃体切割手术不仅可以有效的去除玻璃体积血，更重要的是通过手术及时处理原发疾病，并控制病变的发展。本组病例90眼经玻璃体切割术后，视力均有不同程度的提高，更重要的是及时干预并阻止视网膜静脉阻塞性视网膜病变的进一步发展，有效地改善和保护患者的视功能。
微创手术是当今外科手术发展的趋势，23G玻璃体切割手术结合了25G 与20G 玻璃体切割手术的优点，与25G 玻璃体切割手术一样，23G 玻璃体切割手术也不需做球结膜切口，但其改变了巩膜切口的制作方式，改变了25G 垂直巩膜切口，而是采用30～40度夹角平行于角巩膜缘的巩膜隧道切口，术后巩膜切口自闭且无须缝合，在理论上减少了伤口渗漏和低眼压的发生率。23G玻璃体切割手术配套器械的刚性明显高于25G，而且玻璃体切割器的切口更靠近器械的前端便于手术操作。而25G手术器械硬度不能满足手术需要，易弯曲，无法转动眼球，对周边部玻璃体视网膜的处理比较困难。23G玻璃体切割手术具备微创、免缝合、穿刺口并发症少、手术效率高、手术器械有足够硬度等优点。国内外已有较多报道显示23G玻璃体切割系统可以开展任何玻璃体视网膜病变的手术【5-6】。
本研究采用23G玻璃体切割系统对视网膜静脉阻塞性玻璃体积血进行手术，手术均顺利完成且无明显手术并发症。但23G玻璃体切割术后部分伤口渗漏，因此低眼压成为术后较常见的并发症。并且不缝合巩膜伤口，术后细菌易进入眼内，造成眼内炎的发生率高于传统玻璃体切割手术。因此术中透过结膜对穿刺口进行单针缝合，并未改变23G带给患者的诸多好处，诸如减少疼痛、增加舒适感或减少术后散光等。因此，23G玻璃体切割手术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体积血是安全有效的。
参考文献：
[1]葛坚.眼科学【M】.北京：人民卫生出版社，2010，437.
[2]Machemer R，Buettner H，Norton E W，et al.23 G minimally invasive vitrectomy for viscous hemorrhage resulted form retinal vein occlusion（RVO）[J].Chinese Journal of Practical Ophthalmology，2014，32（3）：297-300.
[3]Eckerd C.Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy[J].Retina，2005，25：208-211.
[4]于文贞，陈欢，赵敏，等.非外伤非糖尿病性视网膜病变性玻璃体积血病因分析及疗效[J].中国实用眼科杂志，2011，29（3）：262-266.
［5］Erakgun T，E lmez S． Surgical outcomes of transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy with silicone oil injection［J］．Indian J Ophthamlol，2009，57：105-109．
［6］ 刘海芸，宋正宇，刘堃．23G 和20G 玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的有效性和安全性比较［J］．中华眼底病杂志，2012，28（2）：138-141．
作者简介：申飞，男，1980年8月出生，硕士研究生，医师。
论文作者:申飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：玻璃体论文; 视网膜论文; 手术论文; 巩膜论文; 体积论文; 术后论文; 玻璃论文; 《健康世界》2015年5期论文;