罗定市人民医院 527200
【摘 要】目的 探讨单操作孔胸腔镜诊断未明病因胸腔积液的临床价值。方法 回顾分析我科通过单操作孔胸腔镜检查21例未明病因胸腔积液资料。结果 21例胸腔积液病例中，20例经单操作孔胸腔镜明确诊断，其中恶性肿瘤15例（肺腺癌12例，肺鳞癌2例，间皮瘤1例），结核性胸膜炎5例，确诊率为95.24%。共有6例并发症，2～3d后基本缓解。结论 单操作孔胸腔镜诊断未明病因胸腔积液疗效可靠，安全性高，值得临床推广。
【关键词】单操作孔电视胸腔镜；胸腔积液；诊断
胸腔积液是因胸膜腔内滤过与吸收机制失衡导致液体过量的一种临床病症，其病因较为复杂，可由多种疾病引起，及时准确诊断病因可为治疗和预后奠定良好基础[1]。通常，经综合病史、影像学、胸部超声检查、生化与细胞学检查、闭式胸膜活检等，大部分胸腔积液患者都可以确诊，但仍有20%～25%的病因未能明确[2]。对这部分患者利用胸腔镜进行检查，诊断率高，安全性好[3]，对恶性胸腔积液确诊率可以达到90%以上[4]。比起传统“三孔法”胸腔镜，单操作孔胸腔镜创伤小，出血少，疼痛轻[5]。因此，本研究采用单操作孔胸腔镜对未明病因胸腔积液21例患者可疑病灶进行多点活检和刷片，明确病因20例，现将回顾性分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年1月至2016年12月转入我院胸外科治疗的21例胸腔积液病例资料，这些患者经胸水常规、生化与细胞学、CT等项目检查，但未能明确积液病因。其中男性13例，女性8例，年龄20～87岁，平均（52.7±10.4）岁.。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备
单操作孔电视胸腔镜、切口保护套管、活检钳、止血钳、胸腔闭式引流管、水封瓶等。
1.2.2 术前准备
术前进行血常规、凝血、心电图、肝肾功能、胸部CT等项目检查，以确认无胸腔镜检查禁忌症并确定积液部位，同时告知患者及家属，签署手术知情书。
1.2.3 手术操作
采用双腔气管插管单肺通气麻醉。麻醉成功后患者取健侧卧位，患侧向上，且上肢外展到头部。术中对心电图、血压、指脉氧、呼吸等情况进行持续监测。在腋中线的第6～7肋间做第一个切口（长约2cm）作为观察口，以止血钳进行钝性分离至胸膜层，插入切口保护套管至胸膜腔，然后插入胸腔镜。再在胸膜腔引导下沿腋后线或腋前线做第二个切口作为操作孔，用于钳取活检及胸膜固定。依次观察胸膜壁层、横膈胸膜、纵膈胸膜、胸膜顶、胸膜脏器，勿遗漏任何病变部位。胸腔镜直视下钳取活检及刷片，应对可疑病灶多点活检并钳取6～8块组织。若钳取部位留血较多，可注入血凝酶进行止血。术毕退出胸腔镜和切口保护套管，并置入胸腔闭式引流管，连接水封瓶，缝合手术创口。观察1～2d，复查胸片，提示肺复张后可拔出引流管。
2 结果
2.1 病理结果
在21例胸腔镜检查及镜下组织活检病理检查结果中，20例得到确诊，确诊率为95.24%（20/21）。恶性胸腔积液16例，15例得到确诊（71.43%），其中肺腺癌12例（57.14%），肺鳞癌2例（9.52%），间皮瘤1例（4.76%）。良性胸腔积液5例，都得到确诊（23.81%）。1例未明病因，通过其他组织活检确诊为原发性肺癌引起的恶性胸腔积液（4.76%）。结果详见表1。
3 讨论
胸腔积液是临床上常见疾病，是由全身或局部病变引起胸膜腔液体过多的症状，可原发于胸膜肿瘤、结核病，也可继发于肺、纵隔、结缔组织、食道、心、肝、肾、血液系统等疾病。通过胸腔穿刺抽取胸腔积液，做细胞学检查，再结合影像学检查和临床表现，大部分胸腔积液患者可以明确诊断，但仍有不到25%的患者无法明确病因。对这部分患者可采用胸腔镜活检或开胸活检两种方式。开胸活检术创伤大，术后并发症多，恢复慢，一般在胸腔有粘连时适用此术[4]。
胸腔镜分为外科胸腔镜（VATS）和内科胸腔镜（MT）。内科胸腔镜是呼吸内科医生在呼吸内镜室局麻下开展的较为简单的诊断，其视野及活动范围均不如外科胸腔镜，而且吸引孔道也比较小，可能有部分胸液残留，局部麻醉效果也不如单肺通气彻底，拔管时间和出院时间更长[6]。外科胸腔镜也分为两种，传统“三孔法”和单操作孔胸腔镜（UVATS）。VATS的3个切口是观察孔、主操作孔和副操作孔。副操作孔一般由第7或第8肋间腋后线进入，该处血供丰富，创口出血较多，甚至需要术后二次开胸止血。UVATS没有副操作孔，只有1个操作孔，所以称为单操作孔胸腔镜。对于胸腔镜检查和积液清除手术来说，因不需要进行血管游离等精细操作，1个操作孔足以满足手术需要，而且也减小了患者创伤。但是手术过程中多个器械由1个操作孔中进入，也存在器械相互干扰问题，这是它的不足[5]。
本研究采用单操作孔胸腔镜对不明病因胸腔积液进行诊断，21例中20例病因得到确诊，确诊率达到95.24%（20/21）。恶性胸腔积液为76.19%（16/21），其中肺腺癌占75.00%（12/16），肺鳞癌占12.50%（2/16），间皮瘤占6.25%（1/16）；良性胸腔积液为23.81%（5/21）。术中和术后有6例（28.57%）并发症，分别为皮下气肿2例（9.52%），轻度发热1例（4.76%），切口疼痛3例（14.29%），经用药或未特殊处理，2～3d后明显缓解。可见，单操作孔胸腔镜用于不明病因胸腔积液检查疗效可靠，安全性高，具有在临床中推广应用的价值。
参考文献：
[1] 金晓光，施焕中. 胸腔积液的病因诊断现状[J]. 临床内科杂志，2015，32（10）：653-656.
[2] 党焱，朱波，李敏，等. 内科胸腔镜诊断胸腔积液160例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2015，20（10）：1794-1797.
[3] Wang Z，Xu LL，Wu YB，et al. Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy in tuberculous pleural effusion [J]. Respiratory Medicine，2015，109（9）：1188-1192.
[4] 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J]. 中华内科杂志，2014，53（3）：252-256.
[5] 李辉，魏兰，黄文峰，等. 单操作孔电视胸腔镜在肺结核瘤诊治中的应用[J]. 河北医科大学学报，2016，37（7）：789-792.
[6] 刘蓉，吴琦，陈秀平，等. 内科胸腔镜与电视胸腔镜外科诊治胸腔积液的初步比较[J]. 中国内镜杂志，2008，14（11）：1177-1179.
论文作者:黄健文
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/7
标签：胸腔论文; 积液论文; 胸膜论文; 胸腔镜论文; 操作论文; 病因论文; 切口论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期论文;