作者简介：王燕婷（1980-），女，主管护师，本科，从事心血管介入护理；
厦门大学附属心血管病医院361004
【摘要】 目的 总结介入护士在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中的护理配合经验。方法 回顾性分析25例TAVR治疗主动脉瓣重度狭窄的资料，总结护理经验。结果 25例患者围手术期均顺利完成手术。结论 介入护士对手术患者充分做好术前访视工作，术中护理配合，术后转运交接的病情观察，预见性地实施护理措施，促进手术的顺利进行；介入护士具备该项手术的相关知识，各施其职团结协作，结合患者病情，及早发现问题，配合医生早期干预，正确处理，减少或减轻并发症。
【关键词】 介入护士；经导管主动脉瓣置换术；护理配合
退化性心脏瓣膜疾病发病率随着人口老龄化而不断增长。主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后明显影响患者的生存或生活质量。随着介入技术和瓣膜材料的发展，经导管主动脉瓣置换术（transctheter acrtic valve replacememt，TAVR）已成为不能耐受传统外科手术或中高危外科手术的重度AS患者的有效疗法选择。自从Cribier等［1］于2002年实施第一例TAVR以来，TAVR技术迅速发展并很快广泛应用于临床。在国内，于2010年由葛均波院士等［2］成功开展首例TAVR以来，迄今已有20多家医院共开展了800多例TAVR。我院于2014年12月—2018年9月共开展经股动脉入径行TAVR治疗25例，现将本院介入护士在术中护理经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
回顾性分析2014年12月至2018年9月在我院共行TAVR
术25例，男性11例，平均年龄（74.7±2.3）岁。其中心功能不全20例、肺动脉高压10例、冠状动脉介入治疗术后2例、冠状动脉旁路移植术2例、肾功能不全3例、慢性阻塞性肺病4例、外周动脉治疗术后6例。
1.2 TAVR手术方法
1.2.1 术前评估 术前经食道超声（TEE）评估主动脉瓣口面积、跨主动脉瓣峰值压差、瓣环直径、瓣膜功能及钙化程度等情况。主动脉CTA评估全程主动脉、双侧髂-股动脉钙化程度及直径等情况。
1.2.2 手术过程 患者取平卧位，协助麻醉医师行桡动脉或肱动脉有创压监测，采取气管插管静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，其余按TAVR常规手术流程进行。
1.3 结果
25例患者均顺利完成TAVR手术，围手术期情况（表2）
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前1日由导管室护士通过阅读病历资料，熟悉患者相关实验室及影像报告进行面对面的沟通，评估患者的术前准备情况包括双下肢皮温、动脉搏动情况及心理状态，给予图文讲解和成功案例分享，消除或减轻患者对手术的焦虑、恐惧。
2.1.2 环境、仪器准备 该手术间应满足内、外科团队同时上台的手术空间。术前常规进行仪器设备消毒擦拭，空气消毒1小时，严格控制进出手术间的人数，所有工作人员均按手术室的院感要求开展工作。检查导管室内DSA、血流动力学监测系统、麻醉机、吸氧吸痰装置、高压注射器、除颤仪、超声心动图机（食道超声探头）、临时起搏器等设备及抢救器材处于完好备用状态。
2.1.3 介入耗材、药品准备 ①无菌介入操作台:介入手术器械包及敷料包，无菌用品及液体，特殊耗材包括压力传感器2套、6F动脉鞘2个、7F动脉鞘1个、12F动脉鞘1个、16F-20F动脉鞘1个、J型造影导丝150cm、260cm各一根，加硬直头555导丝1根，Lunderquist超硬导丝1根，V-18导丝300cm，诊断导管6FPIG 2根、6FALⅠ、高压注射器、延长管122cm、临时起搏电极、缝合器3个，按需备预扩球囊及瓣膜系统。②瓣膜装载台:无菌敷料包、特制器械盆4个，无齿镊1把，液体包括肝素钠盐水500ml、常温生理盐水2000ml、冰冻生理盐水500ml×3袋。③药品方面常规备用肝素钠、盐酸利多卡因、多巴胺、阿托品、去甲肾上腺素等药品，所有备药按规范配制并注明药品、剂量，固定放置，方便取用。
2.1.4 患者准备 ①DSA台上床单平整无褶皱，铺上体表升温毯；患者双侧肘关节、足根部、管道连接处置棉布垫，预防压疮。②连接心电监护、血氧饱和度仪及除颤电极片［3］。
2.1.5 人员配备 建立多学科心脏团队( multiple disciplinary heart team，MDHT) ，由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成［4］。
2.2 术中护理
2.2.1 分工明确 为保证安全有序的手术配合，每台 TVAR手术配备3名配台护士（1名器械护士、2名巡回护士）。各施其职、团结协作。
2.2.2 麻醉配合 建立有效静脉通路，协助麻醉科医生经右锁骨下途径行中心静脉置管，左桡动脉或肱动脉的有创压监测，再进行气管插管麻醉或喉罩插管麻醉。
2.2.3 用药观察与护理 ①肝素钠: 按照患者公斤体重给予适量肝素钠，维持活化凝血时间（ACT）值在250-350s，每30min监测ACT一次并记录在术者随时可见的自制卡片上。②碘对比剂：将对比剂放置恒温箱中加热至３７℃备用。研究显示：几乎所有危及生命的对比剂不良反应发生在对比剂注射后 ２０min内［5］。因此，护士应严密观察患者术中的急性不良反应，及时做出相应处理，提醒术者碘对比剂的使用量。③电解质补充液：此类患者术前禁食水且心功能低下，护士应密切注意其出入量的变化，及时报告术者及麻醉医师。
2.2.4 临时起搏器操作配合
2.2.4.1 起搏前准备 巡回护士再次确认临时起搏器工作是否正常。调起搏器频率高于患者基础心率的10-15%，输出电压均为10V，待临时起搏电极放至右心室，连接起搏器，遵医嘱予试运行起搏功能，检测正常后调起搏频率为50次/分，呈备用状态。
2.2.4.2 起搏配合 护士应充分了解手术步骤及操作原理，准备行球囊扩张时，当术者要求“准备起搏”“起搏开始”以及“停止起搏”时，护士应立即重复并马上连接起搏器，超速起搏频率为160-220次/分、动脉收缩压＜70mmhg、脉压＜20mmhg时［6］，快速充分扩张球囊。球囊回抽压瘪后立即停止起搏，随即观察患者的血压、心率、心律、血氧饱和度变化。瓣膜支架释放时，起搏频率为100-120次/分，其余重复上述操作步骤。
2.2.5 瓣膜支架系统的装配 术者选定瓣膜支架，护士再次双人核对型号后取出瓣膜，反复冲洗并持续轻微晃动300次［7］，瓣膜需在冰盐水中塑形后与输送鞘连接，组装后应完全浸泡冰水中。此操作由护士或专业技术人员完成。
2.2.6 并发症观察与护理 TAVR术中主要并发症包括:心脏传导阻滞、瓣周漏、冠状动脉开口阻塞、主动脉或外周血管夹层/撕裂、心包积液、脑卒中等［8］。25例主动脉瓣狭窄患者中，2例患者出现房室传导阻滞，术后择期再行永久起搏器植入；2例患者出现血管入路（髂-股动脉）夹层，术中成功植入外周支架；1例患者出现冠状动脉阻塞，术中即刻成功植入支架一枚。TAVR术成功开展不仅局限在患者自身病情，还与其心脏结构、外周动脉解剖情况息息相关。因此，介入护士积极参与术前讨论，了解患者临床评估及影像学评估，术中密切关注患者的心率、心律、血压、血氧饱和度等情况。尤其注意球囊扩张和瓣膜支架释放后的心电图及血流动力学改变，发现异常及时报告处理，确保手术顺利进行。
2.3 麻醉复苏及转运 协助麻醉科医师进行有效复苏，由介入医生、麻醉师、护士三方统一、快速、整齐地将患者搬运至病床送往监护病房。期间注意保持呼吸道通畅，警惕患者坠床及管道滑脱等不良事件，密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、肢体动脉搏动、穿刺处有无血肿、肢体末梢皮温及活动情况并完善护理记录。
3 手术安全管理
3.1 预见性备物意识 护士熟悉患者各项评估指标，主动参与术前讨论，预见性备齐各类相关手术耗材包括覆膜支架等以备病情变化时，快速、准确配合术者解决问题，保证患者安全。为方便操作及避免污染，专门订制加长版瓣膜装载台（200cm×60cm）。
3.2 维持正常体温 既往研究表明，患者术中发生低体温不仅可阻碍麻醉药物代谢的速度，增加麻醉诱导时的风险和延迟麻醉拔管和苏醒时间［9］，还会对凝血功能、心肌收缩力、肾脏功能等产生一定的影响。因此，根据室内温度，护士提前开启空调预暖；DSA台上置充气式体表升温毯，温度40 °左右为宜，以维持患者正常体温，术中将手术室内温度维持在20-23.9℃，保障安全。
3.3 临时起搏电极有效应用 TAVI术中通过超速或快速起搏提高心率，从而使心室充盈减少，搏出量明显降低，血压自行下降，经导管主动脉瓣置换技术除影像学评估外，还应用这一特点更精准地释放瓣膜支架；术后部分患者可能即刻或迟发性出现房室传导阻滞，因此起搏操作护士应及时固定起搏电极导线，听从指挥、思维敏捷完成该项任务，保证患者安全及手术成功率。
3.4 规范色彩识别 将台上使用的高压注射器连接管、动脉测压管分别固定张贴不同的颜色标识，台上用药以不同颜色注射器区分，规范固定手术台上物品使用，医护双方达成共识，避免手术台上使用混淆，最大限度保证手术有序进行。
4 小结
TAVR手术是一项复杂、高风险的技术，它由多学科人员共同完成，需要团队成员进行相关知识培训，强调MDHT在围手术期各阶段协作的重要性［10］。介入护士应加强学习，不仅要悉知患者病情，掌握手术流程及要点，还需了解相关并发症的特点，具备敏锐的病情观察能力，积极主动的预见性护理工作。每台TAVR手术配合后进行经验探讨，在实践中不断总结和完善，逐步优化手术流程，提高医护工作的默契度，同时对患者提供细致、温暖的就医体验，保证手术安全、高效地开展。
［参考文献］
［1］Cribier A，Eltchaninoff H，Bash A， et al． Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:first human case description． Circulation，2002， 106: 3006-3008．
［2］葛均波，周达新，潘文志，等． 经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点． 中国介入心脏病学杂志，2010，18: 243-246
［3］温红梅，肖彩斌，王燕婷，等. 心尖部室壁瘤病人经皮心室重建术的护理配合. 全科护理，2017，15(11)：4176-4178
［4］Ｒoy DA，Schaefer U，Guetta V，et al． Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation． J Am Coll Cardiol，2013，61:1577-1584．
［5］陈韵岱，陈纪言，傅国胜，等．碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识［ Ｊ］．中国介入心脏病学杂志，２０１４，２２（ ６）：３４３－ ３４４．
［6］Otto CM, Kumbhani DJ, Alexander KP, et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic stenosis: a report of the American College of Cardiology Task Force on clinical expert consensus documents[J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 69(10): 1313-1346. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2016. 12. 006.
［7］侯桂华，霍勇 .心血管介入治疗护理实用技术（第2版）北京：北京大学医学出版社，2017.
［8］中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会 .经导管主动脉瓣置换术中国专家共识.中国介入心脏病学杂志， 2015，23（12）：661-667．
［9］Prunet B，Asencio Y， Lacroix G， et al． Maintenance of normothermia during burn surgery with an intravascular temperature control system: a nonrandomised controlled trial［J］ ． Injury， 2012， 43( 5) :648-652．
作者简介 王燕婷（1980-），女，主管护师，本科，单位：361004，厦门大学附属心血管病医院，从事心血管介入护理 ；温红梅、许娇阳、黄艾卿、林书琴单位：361004，厦门大学附属心血管病医院。
论文作者:王燕婷 温红梅 许娇阳 黄艾卿 林书琴
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/15
标签：患者论文; 手术论文; 主动脉论文; 护士论文; 瓣膜论文; 动脉论文; 导管论文; 《中西医结合护理》2019年第01期论文;