山东省临朐县人民医院 山东 临朐 262600
作者简介：王敏，1982.10，女，山东省临朐县，临朐县人民医院，妇科医师，硕士学位，妇科肿瘤
目的：通过对妇科恶性肿瘤患者术后两种引流途径的临床比较研究，了解经阴道引流和经腹壁引流对患者术后病情恢复的影响，探讨经阴道放置引流管的可行性。方法：选取经腹广泛子宫切除或全子宫切除术±双侧卵巢输卵管切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术的患者88例，将病人随机分为两组：一组为经阴道引流组，共45例；另一组为经腹壁引流组，共43例。通过对照观察，比较两种引流方式的影响。结果：在妇科恶性肿瘤术后2周内淋巴囊肿及尿潴留的发生方面，两种引流方法比较无统计学意义，其余方面经阴道引流组效果优。结论：妇科恶性肿瘤术后经阴道引流是一种更为优质的引流途径。
关键词：妇癌手术；经阴引流；经腹引流
【中图分类号】R813.5【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0141-02
子宫内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌为妇科肿瘤中最常见的三大恶性肿瘤[1]。我们设计该项对照研究，旨在探索经阴道引流的可行性，以利于减少手术治疗后的相关并发症，提高患者术后生活质量。
材料与方法
2.1研究对象
选取2012年9月-2015年9月于山东省临朐县人民医院妇科，行经腹广泛子宫切除或全子宫切除术±双侧卵巢输卵管切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术的患者88例。所有患者均签署手术相关知情同意书。
纳入标准：
行经腹广泛子宫切除或全子宫切除术±双侧卵巢输卵管切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术的早期宫颈癌患者。
经腹行全子宫切除术+双侧卵巢输卵管切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术的子宫内膜癌患者。
施行不保留生育功能的卵巢癌全面分期手术（均行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样术）的卵巢癌患者。
2.2 研究方法
2.2.1研究对象分组
将符合纳入标准且不符合排除标准的患者按引流管放置的途径随机分为两组。一组为经阴道引流组：研究对象为45例，平均年龄52.8±9.99岁，术后均经阴道放置引流。其中宫颈癌患者20例：IA期患者3例，IB期患者10例，IIA期患者7例。子宫内膜癌患者18例：IA期患者2例，IB期患者15例，II期患者1例。卵巢癌患者7例：I期患者3例，II期患者2例，III期患者2例。另一组为经腹壁引流组为43例，平均年龄52.6±10.88岁，术后均经腹壁放置引流管。其中宫颈癌患者为21例：IA期患者5例，IB期患者7例，IIA期患者9例。子宫内膜癌患者为14例：IA期患者1例，IB期患者11例，II期患者2例。卵巢癌患者为8例：I期患者3例，II期患者2例，III期患者3例。详细记录患者年龄、妇癌类型、FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics，国际妇产科联合会）分期、手术时间、手术方式等方面的资料。
2.2.2 术前常规准备，全身麻醉后，行经腹手术，术中或术毕分别放置经阴道或经腹壁引流管。
2.2.3术后观察指标及标准
术后病率：指术后48小时到10天之内，间隔24小时两次体温＞38℃者[2]。引流管拔除时间、肛门通气的时间、术后住院的天数、下肢静脉血栓形成的诊断标准——下肢静脉血管彩超示：沿血管走行中可见血流变窄或者中断，管腔腔隙可增宽，内呈点状或者实性回声，探头压迫，管腔不被压扁。CDFI显示管腔内充满密集的细小光点反射，无彩色血流信号。符合以上情况，则确诊为下肢静脉血栓形成[3]。术后2周内淋巴囊肿的发生——根据Dodd[4]提出的淋巴囊肿的诊断标准、术后尿潴留的发生率等。
2.2.4 统计分析
采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，采用prism5软件对图像进行处理。计量资料的结果用均数±标准差表示，两组比较如果符合t检验使用条件，则采用校正的t检验，若不符合，则采用计数资料采用率和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05视为差异有统计学意义。
结 果
在妇科恶性肿瘤术后2周内淋巴囊肿及尿潴留的发生方面，两种引流方法比较无统计学意义，其余方面经阴道引流组效果优。
讨 论
本次研究经阴道引流组和经腹壁引流组的研究对象在年龄、手术时间、手术类型上均无统计学差异，规定拔除引流管的指征均为24小时内引流量＜50ml且为非浓血性液体时拔除引流管。因此两组的引流量理论上相当，导致两组统计学差异的原因应该仅有引流方式，即经阴道引流和经腹壁引流。我们认为，经阴道放置引流管符合人体解剖结构，引流液顺导管易于流出；而因盆腔位置较深，经腹壁放置引流管引流液不易流出，故带管时间平均长于经阴道引流组。因此，本研究表明妇癌术后经阴道放置引流管比经腹壁引流更充分，患者术后带管时间更短，更有利于术后恢复。
本项研究表明，经阴道引流组患者与经腹壁引流组相比能显著缩短术后住院时间。一方面因为经阴道引流管位于盆腔最低部，引流更加充分，盆腔底部无液体残留，引流管拔除时间更短，患者术后下床活动早，更加符合加速康复外科的理念，故恢复较快。另一方面，因为经阴道引流组患者术后病率明显低于经腹壁引流组。其早期术后并发症明显少于经腹壁引流组，故患者恢复较快。
术后肛门排气时间是胃肠恢复蠕动的一个重要指标。本次研究表明，经阴道引流组肛门排气时间平均为25.6小时，明显早于经腹壁引流组因为更加充分的盆腔引流使得积血、积液对肠道的刺激减轻；经阴道放置T型管引流，不与肠道接触，而经腹壁引流管放置在盆腔深处，走形曲折，与肠道直接或间接接触，因此对肠道刺激较大；腹壁放置引流，患者因为紧张不愿过早下床活动。
下肢深静脉血栓形成是临床上常见静脉性疾病，更是术后最常见的并发症之一。研究表明：血液处于高凝状态、血液的流速减慢或血液被阻滞、静脉管壁出现损伤这三个方面是造成静脉血栓形成的主要机制[33]。国外相关研究表明，妇科恶性肿瘤术后，下肢深静脉血栓形成的发生率为19.5%-37.9%。在国内，其发生率为7%-45%[34]。其中，手术本身就是形成静脉血栓的高危因素。对于妇科恶性肿瘤术后下肢静脉血栓的形成，主要以预防为主[35]。
临床工作中发现，经阴道引流组的患者术后床上翻身活动较多，原因在于阴道引流管的放置，患者通常无任何不适感；带管下床时间早、活动多；因此大大减少了血栓形成的高危因素；而经腹壁放置引流管时，由于患者的种种担忧及活动导致的引流口的不适感，使得患者床上活动明显减少，卧床时间也相对较长，甚至拒绝带管下床活动。活动的减少影响了血液的流速，增加了血栓形成的机率。我们研究结果表明，经阴道引流组患者术后下肢静脉血栓的形成较对照组有统计学意义，经阴道引流较经腹壁引流可减少下肢静脉血栓的形成。
淋巴囊肿术妇科恶性肿瘤术后最常见的并发症。影响形成淋巴囊肿的主要因素是：广泛的盆腔淋巴结切除术、被切除的淋巴结的数目。尤其是切除淋巴结的数目大于14枚后，其淋巴囊肿的发生率与淋巴结切除的个数呈正比；另外其他相关因素有，术前或术后的放疗；恶性肿瘤者是否存在淋巴的转移；为预防术后血栓栓塞而应用低剂量的肝素等[36]，都是影响淋巴囊肿形成的因素。引流液主要有腹盆腔的冲洗液及盆腔渗出液组成。我们研究中发现，盆腔引流液量的多少存在一定的规律，通常情况下，术后1-2天引流液多为淡血性液体，我考虑为盆腔冲洗液占主要成份；之后颜色逐渐变淡，为淡黄色，其主要成份为组织渗出液。通常术后3-4天引流液量明显减少，我们给予拔管。如期间未达到拔管的指标，我们发现自术后5天开始，其引流量会出现上升的趋势，引流液主要为淡黄色。夹闭引流管，患者并无不适症状，声检查未见淋巴囊肿形成。相关研究表明，盆腔内组织渗出液可以在盆腔内自行吸收。因而，盆腔引流是否充分与淋巴囊肿形成无关。这与我们的研究结果一致。
Charoenkwan等通过系统回顾研究发现，妇科恶性肿瘤患者盆腔淋巴结清扫术后放置腹膜后引流管对预防术后淋巴囊肿的形成无益[7]。Srisomboon等通过前瞻性随机研究发现常规的腹膜后引流和腹膜纤维化对预防侵袭性宫颈癌患者行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术术后盆腔囊肿的形成并无统计学意义[8]。因此他们不提倡放置腹膜后引流。我们的对比研究结果发现，在经阴道引流组淋巴囊肿的发生率为22.2%；而经腹壁引流组中其发生率提高了，为27.9%。但是无统计学意义，即经阴道放置引流并不减少妇癌术后淋巴囊肿的形成。
因女性生殖系统器官与泌尿系统器官关系密切，故盆腔手术时易损伤输尿管、膀胱等泌尿系统器官[40]。但术中误伤情况的发生毕竟极少。对于术后出现膀胱功能异常的机制之前尚不明确，其主要有膀胱炎症学说、膀胱损伤学说以及神经学说三种。后经学者研究证实，其原因是因为手术对盆腔内的交感神经、副交感神经及阴部神经损伤所致。因而，总结手术治疗后发生尿潴留的原因：术后膀胱内导尿管扭结或者被血凝块堵塞，无法引流尿液至体外；硬膜外麻醉时，所置膀胱内导尿管去除太早，膀胱麻痹未彻底恢复；外阴、阴道手术时，靠近尿道周围的缝线或尿道周围组织水肿引起疼痛，而使其排尿困难或者无法排尿；妇科广泛性子宫切除手术时，将支配膀胱及输尿管上的神经被部分切除，或者切除主韧带时，将进出膀胱及尿道的副交感神经和交感神经也一并切除，所以患者可有不同程度的膀胱功能障碍，其发生率约为10%-20%。术后较长时间的持续导尿致膀胱感染，使已形成的膀胱麻痹再加重尿潴留。
本研究结果表明就术后尿潴留而言，经阴道引流与经腹壁引流相比未见明显差异，因为术后尿潴留的发生主要与手术时间、麻醉方式、手术切除范围尤其神经损伤情况等因素有关，与盆腔引流情况无明显相关性。故选择哪种引流途径与术后尿潴留关联性不大。
综上所述，经阴道引流是一种更为优质的引流途径，其可以显著减少术后相关并发症的发生，提高患者术后生活质量，具有可行性，值得推广应用。
论文作者:王敏
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
标签：术后论文; 患者论文; 盆腔论文; 阴道论文; 腹壁论文; 淋巴结论文; 囊肿论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;