摘要：目的：研究分析不同时期肾综合征出血热（HERS）急性肾损伤（AKI）检测中血清、尿胱抑素C（CYS）的临床价值。方法：此次研究的对象是选择2014年3月-2016年10月在本院就诊的36例肾综合征出血热患者，将其临床资料进行回顾性分析，并作为本次研究的观察组，根据临床分期将患者分为发热期/低血压休克期、少尿期、过渡期及多尿期/恢复期；同时选取同期在本院进行健康体检的35名正常体检者作为本次研究的对照组。采用酶法对两组血清肌酐进行测定，采用酶联免疫吸附法对两组血、尿胱抑素C进行测定，对比分析两组血清肌酐，血、尿胱抑素C水平。结果：观察组患者发热期/低血压期、休克期、少尿期、过渡期及多尿期/恢复期血清胱抑素C、尿胱抑素C及血清肌酐水平与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），且净化组与非净化组血清、血清肌酐及尿胱抑素C比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：血清及尿胱抑素C都可作为肾综合征出血热急性肾损伤的标志物，可有效反映患者急性肾损伤病情，肾综合征出血热急性肾损伤时尿胱抑素C和肾小管损伤情况更加一致，临床价值显著，可在临床上得到较大范围的推广应用。
关键词：肾综合征；出血热；肾损伤；尿胱抑素C；血清
[Abstract] Objective：To study the clinical value of serum and urine cystatin C（CYS）in the detection of acute kidney injury（AKI）in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome（HERS）at different stages. Methods：the research object is March 2014 -2016 year in October in our hospital 36 cases of renal syndrome hemorrhagic fever patients，the retrospective analysis of the clinical data，and as the observation group in this study，according to the clinical stage of the patients were divided into the fever / hypotension，oliguria，and transitional period polyuria period / recovery period；at the same time were selected for health examination in our hospital，35 healthy volunteers as control group in this study. Serum creatinine was measured by enzyme method in two groups. Serum and urine cystatin C levels in two groups were determined by enzyme linked immunosorbent assay. Serum creatinine，blood and urine cystatin C levels were compared between the two groups. Results：Patients with fever / hypotension stage，shock stage，oliguria period，transition period and the period of diuresis / convalescent serum cystatin C and urinary cystatin C and serum creatinine levels compared with the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the purification group and non purification group serum，serum creatinine and urine cystatin there were significant differences in C（P<0.05）. Conclusion：serum markers and urinary cystatin C as hemorrhagic fever with renal syndrome of acute kidney injury，can effectively reflect the severity of acute renal injury in patients with renal syndrome，urinary cystatin C and renal tubular injury more consistent hemorrhagic fever with acute kidney injury，significant clinical value，can be widely used in the clinical range.
Keywords：renal syndrome；hemorrhagic fever；renal injury；urinary cystatin C；serum
肾综合征出血热（haemorrhagic fever with renal syndrome，HERS）也叫出血热，该病属于传染病的一种，对人类健康有着非常大的威胁，该病主要是因流行性出血热病毒所致，即汉坦病毒，该病是一种自然疫源性疾病，其主要传染源为鼠类。根据肾脏是否有损害可将该病分为两大类，一是有肾损伤的肾综合征出血热，二是无肾损伤的肾综合征出血热。肾综合征出血热患者多伴有不同程度的发热、低血压休克、出血、充血、肾脏损害等症状，严重威胁着患者身体健康。近些年来，社会经济的快速发展，我国肾综合征出血热的发生率也逐渐升高，对患者生活质量有极大的影响。血清肌酐（CREA）属于人体肌肉代谢产物的一种，是一种小分子物质，血清肌酐可通过肾小球滤过，是目前临床上检测机体肾功能常用的一项指标。然而血清肌酐在患者体内其他因素也会在一定程度上对其产生影响，故以血清肌酐为依据对肾综合征出血热患者肾损伤情况进行检测通常具有一定的局限性，且会产生一定的误差。为加强对肾综合征出血热患者急性肾损伤检测的重视，提高检测准确率，探讨不同时期肾综合征出血热急性肾损伤检测中血清、尿胱抑素C的临床价值，本次研究中采用酶法与酶联免疫吸附法对收集的36例肾综合征出血热患者及35例健康体检者的血清肌酐、血清及尿胱抑素C水平进行测定比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年3月-2012年10在本院就诊的36例肾综合征出血热患者作为本次研究的观察组，根据临床分期将患者血液及尿标本分为发热期/低血压休克期47份、少尿期28份、过渡期31份及多尿期/恢复期58份；观察组男32例，女4例，年龄最小21岁，最大54岁，平均（35.2±2.6）岁；其中8例患者展开血液净化治疗（净化组），另28例未展开血液净化治疗（非净化组）。同时选取同期在本院进行健康体检的35名正常体检者作为本次研究的对照组，其中男32例，女3例，年龄最小22岁，最大55岁，平均（34.1±9.2）岁；两组研究对象一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
临床表现：早期症状及体征：发病急，患者发冷，体温超过38 ℃；患者伴有全身酸痛、乏力、头痛、腰痛、眼眶痛等症状；面、颈、上胸部充血潮红；结膜充血、水肿、眼睑浮肿；上颚黏膜有网状充血现象，且可见点状出血现象；患者腋下皮肤可见线状或簇状出血点；患者束臂实验结果呈阳性。
实验室检查：（1）血检查白细胞计数正常或偏低，病3～4 d后白细胞计数显著增加，且杆状核细胞量增加，有较多异型淋巴细胞出现，且血细胞计数显著降低。（2）尿检查：患者尿蛋白检查结果呈阳性，且快速增加，并伴有显微血尿、管型尿等症状。（3）血清特异性IgM检查结果呈阳性。（4）恢复期血清特异性IgG抗体显著增高，为急性期4倍甚至更高。（5）检查患者血液白细胞或尿沉渣细胞可见EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。
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1.3 纳入、排除标准
纳入标准：（1）所有患者均经临床表现、实验室检查等确诊为肾综合征出血热；（2）患者均无慢性肾病史；（3）所有患者均资源签署知情同意书且均经本院医院伦理委员会审批通过。
排除标准：（1）排除未确诊为肾综合征出血热的患者；（2）排除有慢性肾病史的患者；（3）排除合并有精神疾病的患者；（4）排除合并有严重心、脑血管疾病及肝肾疾病的患者；（5）排除妊娠期及哺乳期的患者；（6）排除不能正常配合治疗的患者。
1.4 方法
本次研究中均采用酶法对两组血清肌酐进行测定，采用酶联免疫吸附法对两组血、尿胱抑素C进行测定。即所有患者入院后均在清晨8点前空腹抽取患者左臂3 mL静脉血，将采集的静脉血置入无菌抗凝试管中，并离心分离血清，尽可能每期采集一份；同时所有患者均采集尿液标本，且应所采集的尿液标本置于-70 ℃冰箱内保存。第2天对所采集的尿液标本及血标本进行解冻处理及检测。采用同样方法采集35名健康体检者的血清及尿液作为标本，并利用酶联免疫吸附法对血清及尿液的胱抑素C水平进行测定，血清及尿液的胱抑素C试剂盒由四川麦克公司提供；采用酶法对血清肌酐水平进行测定，血清肌酐试剂盒由上海骏实生物科技有限公司提供；在进行各项检测时均严格无菌操作。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各指标情况比较
观察组患者发热期/低血压期、休克期、少尿期、过渡期及多尿期/恢复期血清胱抑素C、尿胱抑素C及血清肌酐水平与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 净化组与非净化组各指标比较
净化组与非净化组血清肌酐及血、尿胱抑素C水平比较差异均无统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
肾综合征出血热系指因汉坦病毒感染所致的自然疫源性疾病，其主要传染源为鼠类，在我国该病人数可高达10万以上[1-2]。其主要临床表现为发热、充血、出血、休克、急性肾功能衰竭等，其中最为常见的表现即为急性肾功能损害，症状严重者通常需接受血液净化治疗[3-4]。虽然科技的进步及医学技术的发展大大降低了该病的死亡率，然而每年仍有2%～20%的患者死亡，对患者的生命安全仍有较大威胁[5-6]。故而及时寻找敏感且对患者预后及治疗有重要作用的急性肾损伤标志物就显得尤为重要。以往急性肾损伤分级标准通常将血清肌酐作为评估肾小球滤过率的标准，然而血清肌酐和患者肾小球滤过率的变化情况存在有一定的差异性，因而难以准确地对肾小球滤过率进行评估[7-8]。胱抑素C也叫半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种新型的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是从血清中分离所得，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族的一员[9-10]。临床研究表明胱抑素C为管家基因的一种，全部有核细胞都可以恒定速度生成低分子质量蛋白，因分子质量较小，电荷中性，可在肾小球滤过膜内自由通过，且可避免被肾小管分泌，进而可避免重新进入血液循环中[11-13]。研究表明血清胱抑素C仅受肾小球滤过率的影响，年龄、性别、肌肉、体重、胆红素及炎性反应等通常都不会对血清胱抑素C造成较为明显的干扰及影响，故而有较高的应用价值[14]。虽然胱抑素C未在尿检中得到广泛应用，但临床研究显示尿胱抑素C在肾功能检测方面有较高的价值。血清胱抑素C在糖尿病、慢性肾病、肾移植等疾病中还可准确反映肾小球滤过率，其诊断效果明显好于血清肌酐，并可预测预后。肾脏是唯一可以清除胱抑素C的器官，因而，临床上可将胱抑素C作为内源性肾功能标记物[15]。
胱抑素C在肾综合征出血热患者的应用的相关研究不多，临床研究表明肾综合征出血热患者通常可治愈，其和急性肾损伤的发病机制以肾小管病变为主，肾间质和肾小球无严重损伤有密切的关系，然而无论病变在何处，均可引起较为严重的急性肾损伤，进而可对预后造成影响。本次研究中对血、尿胱抑素C在不同时期肾综合征出血热急性肾损伤检测中的应用价值进行了探讨，结果显示观察组患者血清及尿胱抑素C水平明显高于健康体检者，因而，临床上也可将血清及尿胱抑素C水平作为检测肾损伤的有效标志物。研究结果显示发热期/低血压休克期时患者血清胱抑素C较血清肌酐先升高，显著高于健康体检者，这就表明血清胱抑素C相对于血清肌酐的敏感度高，可更早发现肾损伤现象。
然而，为减少肾综合征出血热给人类健康造成的威胁，其根本还需采取有效的措施进行预防。临床研究表明为预防肾综合征出血热发生，必须要加强对以防鼠灭鼠为主的综合性防治措施的重视。加强政府组织领导，加强对城乡环境质量的重视，将鼠类隐蔽、栖息、繁殖的场所、食物来源等铲除，注重灭鼠与防鼠结合，尽可能切断肾综合征出血热的传染源。另外，对于野外作业工地需在实施开工前做好流行病侦查及疫源地检测。同时还应做好预防接种工作，尤其应加强对肾综合征出血热的高发地区及其他疫人群接种的重视，严格按照疫苗使用说明进行接种，对于有禁忌证的患者应严禁接种，且应严格避免使用过期疫苗，以有效防治出血热的发生。此外，个人应加强自我防护，避免接触鼠类及其排泄物、分泌物等，以防接触感染现象发生。
本次研究结果显示，观察组患者发热期/低血压期、休克期、少尿期、过渡期及多尿期/恢复期血清胱抑素C、尿胱抑素C及血清肌酐水平与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），且净化组与非净化组血清、血清肌酐及尿胱抑素C比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这就表明血清及尿胱抑素C都可作为肾综合征出血热急性肾损伤的标志物，可有效反映患者急性肾损伤病情，肾综合征出血热急性肾损伤时尿胱抑素C和肾小管损伤情况更加一致，临床价值显著，可在临床上得到较大范围的推广应用。
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论文作者:孙涛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/8
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