2青州市东夏中心卫生院262514
摘要：泌尿外科界对腹腔镜手术愈来愈重视,并广泛用于各类泌尿系疾病的诊治。随着手术方式的不断改进以及腔镜技术的日益完善,目前大部分切除和重建手术可以应用腹腔镜来完成。一些技术已经成熟并定型,一些正处于不断的完善之中,还有一些尚存在争议。本文对泌尿外科腹腔镜手术的手术方式、适应证方面的进展进行综述,对临床工作有一定的指导作用。
关键词：腹腔镜术;外科手术;
近年来,随着微创外科器械、技术的不断完善和成熟,腹腔镜技术在泌尿外科得到飞速发展。目前,腹腔镜手术在泌尿外科手术中的比例和数量日趋增加,其应用范围也愈来愈广泛,已涉及泌尿及男性生殖外科的各个方面。泌尿外科许多传统开放性手术正逐渐被腹腔镜手术所替代。
一、泌尿外科腹腔镜的历史发展过程
1901年有学者采用膀胱镜置入犬的腹腔内进行观察,不久有学者首次使用“体腔镜”描述了一种其发明的检查腹膜腔的设备。随后Gomella等认为,采用腹腔镜这个名词更为准确。Cortesi等在1976年将腹腔镜应用于泌尿外科诊断双侧隐睾。然而,早期腹腔镜由于缺乏人工气腹装置、高分辨率的腔镜影像系统等原因,仅用于疾病的检查和诊断。直到1991年Clayman等首次报道采用经腹膜腔途径成功对1例85岁老年女性患者完成了腹腔镜肾切除术和盆腔淋巴结清扫术,开创了腹腔镜治疗泌尿外科疾病的先河。1992年Gaur等采用自行设计的腹膜气囊分离器进行球囊扩张,从而建立了腹膜后手术空间,成功进行了肾切除术,从而避免了肠道并发症的发生。目前,腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥了越来越重要的作用,在许多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。与传统开放手术比较,腹腔镜设备可深入到病变部位操作,手术完成后通过小切口取出病变组织。
二、手术入路
2.1经腹腔途径
1991年Clayman首次经腹腔途径成功完成腹腔镜肾切除术。该途径进行腹腔镜手术具有操作空间大、解剖标志明显、视野清楚等优点,可同时处理双侧尿路病变。但是该途径对肠管等腹腔脏器干扰大,可出现脏器损伤、肿瘤种植、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等并发症。另外还有腹腔外伤、手术史和粘连时穿刺不易操作等弊端。
2.2经腹膜后途径
1992年Gaur首次应用球囊扩张术成功建立腹膜后手术空间。经腹膜后已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要途径。腹膜后腹腔镜手术入路更直接,干扰腹腔脏器小,极少发生脏器损伤、肠粘连及腹腔感染等并发症。但是,腹膜后途径操作空间小、脂肪组织多、解剖标志不清楚，并且不适于肥胖、有腹膜后手术史、病灶周围粘连明显以及双侧病变者。
2.3经阴道途径
2002年Gettman等在猪模型上进行了经阴道腹腔镜肾切除术。作者认为经阴道进行肾分离和切除术是可行的。经阴道腹腔镜肾切除术虽然在动物模型上获得成功,但在临床应用之前还有待进一步研究。
2.4经口经胃壁途径
20世纪90年代末,Anthony首先提出采用软式内镜进行“经口经胃壁腹腔镜检查与治疗”的观念。该术式现在还处在动物实验的探索阶段,尚未见到临床应用报道。
2.5具体手术方法
肾囊肿去顶术，采用全麻,取患侧向上卧位,选腋中线髂嵴上2横指腋中线处横行切开1.5cm切口达皮下组织,用血管钳钝性分离肌层、腰背筋膜。置入自制水囊,囊内注水400～700ml,充分扩张腹膜后间隙,维持5min后拔除水囊,人工扩张形成一腹膜后间隙或直接用手指分离出一个间隙,置入腹腔镜充气并观察。于腋前线,腋后线12肋下水平切2个长0.5cm小切口,置入5mm套管针,建立工作通道。分离、显露肾脏。找到并分离囊肿,使之充分暴露。用剪刀剪开囊壁,吸尽囊内液体,距离肾实质边缘5mm处切除囊壁并电灼止血,用电凝棒电凝残存囊壁,放置引流管于腋中线切口引出。
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精索静脉高位结扎术，采用硬膜外麻醉,取30°头低脚高仰卧位。于脐孔上缘直视下置直径10mm穿刺套管,造气腹并置入30°腹腔镜,直视下于左右髂前上棘内上方、腹直肌外侧缘分别置入5mm套管针作操作孔。在内环上方2～3cm处将精索血管部位的腹膜提起,纵形切开侧腹膜,暴露并分离精索内静脉,上钛夹2～3枚夹闭并剪断,同法处理对侧。
肾切除术，全麻,健侧70°弓形卧位,在脐平面腹直肌旁纵形切开长约3cm切口直至腹腔,置入直径10mm穿刺套管,造气腹并置入30°腹腔镜,直视下于锁骨中线肋缘下两指处及髂前上棘、脐连线中点处分别置入5mm、10mm套管针作操作孔(必要时在患侧腋中线平脐处再置一5mm套管)。沿升(降)结肠外侧Toldt线切开将结肠推向中线,暴露后腹膜区,切开肾脂肪囊,找到肾蒂,分离出肾血管,用钛夹夹闭后切断,分离出输尿管上段,用钛夹夹闭后切断,沿肾表面分离肾脏,如为巨大积水,可先将积水穿刺减压,将整个肾脏游离后扩大脐旁切口,将标本娩出。放置引流管,并从髂前上棘、脐连线中点穿刺孔引出。
输尿管上段切开取石术，采用全麻,后腹腔入路,在肾下极水平找到输尿管,根据定位片游离含结石段输尿管,固定结石上方,切开输尿管,取出结石,放置双J管,切口旁放置引流管腋中线切口引出。
3讨论
腹腔镜手术又称钥匙孔手术。由于该项手术对患者侵害轻微,术中出血少,术后恢复快,所以倍受医生推崇和患者欢迎。自1990年Sanckez报告第一例腹腔镜下精索静脉高位结扎术以后,又相继有报告腹腔镜下肾切除术和肾上腺切除术。目前大部分泌尿外科的开放手术,均已有报告经腹腔镜手术完成的报道。且很多手术如肾上腺肿物切除、肾囊肿去顶术等已完全替代开放性手术。且手术时间一般较开放手术还短。近年来,泌尿外科微创技术得到迅速发展,经腹腔及腹膜后途径行腹腔镜手术在泌尿外科领域被广泛应用。其具有视野清晰,创伤小,出血少,手术并发症少,对肠道干扰小,患者恢复快等诸多优点,手术范围除肾结石外几乎涉及泌尿外科所有手术。笔者认为膀胱颈与尿道吻合是难点,主要原因是缝合针不能与吻合平面呈垂直状态,使用腹壁最外侧戳卡进行缝合操作相对容易。膀胱癌腹腔镜根治术比前列腺癌根治术相对简单,游离左侧输尿管时主意保证足够的长度和良好的血供,以保证在腹腔外吻合的顺利进行以及吻合口的满意愈合。有大量开放手术和其他腹腔镜手术的经验有助于顺利开展腹腔镜前列腺癌根治术和膀胱癌根治术。
虽然后腹腔镜入路行泌尿外科手术具有较大的优越性,但如果操作不熟练,解剖结构不清晰,则其术中并发症发生率也较高。其常见的并发症主要有胸膜、腹膜损伤,肠道损伤,手术切口感染,皮下气肿或血肿等,对于初学者,其术中并发症发生率较高。为预防手术并发症的发生,应注意:(1)要严格掌握手术适应证,选择合适病例;(2)充分熟悉泌尿系解剖,尤其是腹膜后解剖,必须有一定开放手术的能力,而且必须在有经验的医师指导下进行。谨慎操作,避免粗暴操作;(3)要熟练应用各种腔内器械的使用特性,建立后腹腔手术空间时,尽量先用手指分离一定间隙后再置入戳卡,特别对于较瘦的患者尤其重要;(4)不论腹腔镜还是后腹腔镜手术,都要注意解剖性分离的重要性,避免在视野被遮住时进行操作,以免血管损伤,紧急时必须中转开腹手术。尽管目前腹腔镜手术在泌尿外科领域的应用已日趋成熟,但开展后腹腔镜手术仍要掌握其适应证及禁忌证。叶章群教授曾对泌尿外科腔镜手术的适应证进行系统总结,在泌尿外科领域腹腔镜操作中具有重要的指导意义。
后腹腔镜技术在泌尿外科中得到广泛的应用,其技术亦日趋成熟,其发挥出越来越重要的作用。后腹腔镜技术在国内亦广泛开展,在腔镜操作经验丰富的医疗单位,已将后腹腔镜技术作为泌尿外科手术的首选治疗方法。
参考文献
[1]马潞林,那彦群.减少腹腔镜手术并发症,推动我国腹腔镜泌尿外科发展[J].中国微创外科杂志,2004,4(2):89-90
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[3]周利群,那彦群,郭应禄.腔内泌尿外科的新进展[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):218-219
论文作者:1丁福东,2何孝庆
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第09期
论文发表时间:2019/9/27
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 泌尿外科论文; 腹膜论文; 腹腔论文; 切口论文; 并发症论文; 《中国医学人文》2019年第09期论文;