广西梧州市工人医院耳鼻喉科 广西梧州 543000
摘要：气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，多发生于5岁以下儿童，3岁以下最多，偶见于成人。气管、支气管异物如不及时诊治，预后严重。早期由于窒息，晚期由于各种并发症，包括心衰、阻塞性肺气肿、气胸及脑缺氧后遗症等严重并发症，尤其是肺部的并发症，均可发生危险或引起死亡。国外报道死亡率约为0.05%[1]，国内有文献报道为1.28%[2]，国外调查显示1岁以内意外死亡的患儿中40%系呼吸道异物所致[3]。由于诊断和治疗水平的提高，施用药物等防治并发症的措施不断改善，尤其是相关设备和麻醉方法的改进，有关呼吸道异物的知识和经验的积累，以及内镜操作技术的熟练掌握，气管支气管异物的死亡率已明显下降[4]。仔细询问病史、完善术前检查、及时诊断、尽早经支气管镜取出异物，是治疗儿童气管支气管异物及降低其并发症和死亡率的有效手段。
关键词 儿童；气管支气管异物；支气管镜
1临床表现及分期
儿童气管支气管异物一般有异物吸入病史或可疑病史，典型的症状包括吸气性呼吸困难甚至窒息、呛咳（有时可咳出血液）、气喘和异常呼吸音等。体查时可见吸气性三凹征或四凹征，患肺呼吸音减弱或消失，可闻哮鸣音、气管拍击声，叩诊患侧胸部语颤减弱，有时呈浊音。影像检查可见纵隔摆动，肺气肿或肺不张、纵隔气肿等并发症。CT成像扫描还可以发现异物的位置、大小、形状以及与周围组织器官的关系，优于普通X线透视或拍片[5]。著名学者徐荫祥将气管支气管异物所产生的症状分为4期：1.异物进入期：必有哽气及剧咳；2.安静期：症状消失或极轻微；3.刺激或炎症期：可有咳嗽和肺不张或肺气肿的一切症状；4.并发症期：可出现相应肺部并发症的症状[4]。此分期得到公认并应用于临床诊断。异物存在于支气管中，可引起局部气道狭窄，气流受限，出现喘息症状，约占46.9%；异物本身对黏膜的刺激可引起炎症反应及局部支气管扩张，出现咳嗽、咯血等临床表现[6]。
2 并发症
根据异物性质的不同，支气管和肺将发生程度不一致的继发性病变。植物性和动物性异物除引起阻塞病变外，由于化学性刺激、变态反应及异物污染等因素，可发生化脓性气管支气管炎、吸入性肺炎及肺脓肿。矿物性和化学合成类异物，一般多只发生阻塞现象，很少发生感染，但长期未取出者，也可引起致命的肺部病变。异物所在处因长期受压，产生肉芽及压迫性溃疡，可遗留支气管狭窄。此外，尚可引起支气管扩张、支气管肺炎、肺坏疽或脓毒血症等。
3 手术方式及麻醉方式
3.1 气管支气管异物的手术方式多样，有经直接喉镜异物取出法，经支气管镜异物取出法，经可视潜窥镜异物取出法，经纤维支气管镜异物取出法，开胸取异物等，临床上应遵循安全、有效、并发症少的原则选取方法[7]。经直接喉镜异物取出法在成年患者可用局麻，在患儿则无需任何麻醉，操作简便，掌握较易，成功率高，患者痛苦较小，术后并发喉水肿者也少。当前，该方法仅适用于部分喉部异物，临床上已较少用。凡在直接喉镜下不能取出的呼吸道异物，或尖锐有刺的非活动性异物，已发胀破碎的豆类异物，以及绝大多数支气管异物，尤其是左支气管异物与停留已久或伴有阻塞性肺不张的支气管异物，均应以支气管镜法取出。可视潜窥镜与特制匹配的异物钳联合应用，可显著增强窥视异物及周围组织结构的清晰度，有利于探寻、发现细小异物，减少周围组织结构的损伤，能进一步提高气管支气管异物取出的成功率，减少并发症的发生。目前较常用的可视潜窥镜为德国Storz公司产品，它有不同粗细的直径和长度，且有直前视的0o镜、前斜视的30o镜和前侧视的90o镜等不同类型[8]，可根据患者的具体情况进行选择。王军[9]等报道于支气管镜内辅助应用气管内镜成功取出肺段支气管异物6例，有2例是在X线透视机透视指引下取出的（大头针、气枪子弹）。而细小异物、（尤其是金属异物）在硬管支气管镜不能达到的肺段支气管异物、或因颈椎病变、颌面畸形或骨折等原因导致张口困难的患者，均可使用经纤维支气管镜取出异物。邓碧凡[10]等报道对3例肺段支气管异物患者实施电视监控带鼻内镜检查、辅助应用气管内镜、纤维支气管镜，均一次成功取出异物，有2例行气管切开术，术后均无气胸、纵隔气肿等并发症。其中用直接喉镜或支气管镜经由口腔，或个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的办法。尤其是经硬质支气管镜探查及行异物取出，已成为儿童气管支气管异物手术治疗的主要手段，其疗效确切、并发症少等优点已得到了公认[11]-[17]。当然，手术中插管时间过长或插管次数过多，都可能导致喉水肿，术者应控制手术插管次数，不宜过多插管，术中插管时间不宜过长，术后为预防喉水肿及肺部感染，常规应用足量抗生素及激素治疗[7]。凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、切开支气管取出异物或行肺叶切除术。
3.2 目前施用全身麻醉于内镜检查及异物取出手术，已呈增多趋势，有较多医院常规将全身麻醉用于经支气管镜法探取异物。全身麻醉法应用于儿童气管支气管异物取出术的优点包括：全麻时，由于患儿处于相对安静状态，已有障碍的呼吸与机体需要之间的矛盾，可得到一定程度的缓解，且患儿可耐受较狭窄的呼吸通道，不致加重其呼吸困难；全身麻醉时，患儿能保持较适宜的体位不动，手术时间可延长，利于手术操作，增加了一次取出异物的成功率；另外，全麻时患儿安静，咳嗽少，肌肉松弛，因而手术操作对机体操作少，术后发生喉水肿也较少。儿童气管异物取出术在全麻下小剂量肌松药使用较安全可靠，正确的选择和使用肌松剂，严密监测神经-肌肉传导功能，不仅有助于呼吸道内镜的插入，而且可避免发生体动带来的不良后果，使手术顺利完成，围手术期风险减低[18]。
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3.3 全身麻醉中环甲膜穿刺给药（利多卡因液）尤为关键，除了能减少全身麻醉药物的用量，又能使喉部反射减弱或消失，可避免由于手术损伤或器械刺激所引起的迷走神经反射，减轻手术对局部喉支气管的刺激，使手术得以顺利进行。国内有报道57例患儿采用静脉复合全身麻醉下配合环甲膜穿刺给药（利多卡因液）后进行硬性支气管镜取异物，其中53例一次手术成功，成功率93%，疗效较满意[19]。
4 临床误诊
气管异物是小儿常见的临床急症，部分病史不明确，临床误诊不少见。其中被误诊为气管支气管炎、肺炎多见，行长期抗炎对症治疗的病例时有发生。孙长兴[20]报道误诊最长时间2年；卜行宽[21]报道误诊最长时间7年；中华耳鼻咽喉科杂志编委会[22]综合报道误诊最长时间为18年。误诊时间以7－15天最多见[23]。患儿临床症状不典型，儿科医师经验不足、对复杂多样的临床表现认识不够，X线检查经验不足或重视不够是导致小儿气管异物的误诊的主要原因。彭杜平[24]2013年报道的72例误诊患者中，除了临床症状不明显外，大多是人为的因素造成。对高度怀疑气管异物儿童，应及时行气管镜检以明确诊断[25]。
5 问题与对策
气管支气管异物是最常见的儿童意外伤害之一。因儿童牙齿发育不全、喉的保护性反射功能不健全等特殊性，常发生异物误吸而引起气管支气管异物。因此，异物吸入史是诊断该病的重要依据，我们在询问病史时应仔细耐心地引导患儿家人回忆病程发生发展的经过；若异物史不明确，又有突然发生而又久治不愈的咳喘，伴有或不伴有发热、憋气，或反复发生的支气管肺炎，应考虑异物的可能。在正确诊治该病的过程中，医务人员具有高度的责任心及全面的专业知识非常重要，而临床的误诊率比较高，延误治疗会严重威胁患儿的健康、甚至生命[17]。
另外，诊断方面我们主张术前行胸部CT检查，因CT具有三维重建技术，可准确、清晰地重建显示异物的大小、部位及与周围组织器官的关系。传统的胸部听诊及触诊可有喘鸣音和拍击声，但早期或不典型病例不明显；而X线对透光异物不能显示，对明显的纵隔摆动才能观察到。随着CT检查广泛应用于临床，其三维图像后处理技术已经日益成为诊断儿童气管支气管异物的快速、准确、无创的重要手段。CT三维成像在支气管异物的诊断中安全有效，对于怀疑支气管异物的患儿，在条件允许情况下应行CT三维成像检查[26]-[27]。
诊断一经明确，手术取出异物是唯一安全有效的治疗方法。应尽早行异物取出术，以防止窒息及其他并发症的发生。如有呼吸困难，应立即手术；伴有高热、心衰等情况时，应给予内科处理后及时手术。麻醉宜行全身麻醉。总之，儿童气管支气管异物诊断的重要依据是病史，其临床表现具有多样性，减少误诊、及时确诊，完善术前准备，选择适当的手术时机和麻醉方式，娴熟的技术，是提高气管支气管异物诊治水平、减少并发症发生及降低死亡率的必要条件。我们临床医师应勤于学习并善于总结经验。
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论文作者:陈迪
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：异物论文; 支气管论文; 气管论文; 并发症论文; 手术论文; 儿童论文; 患儿论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;