【摘要】目的：探讨集束化护理在预防重型创伤性颅脑损伤非机械通气状态气管切开患者肺部感染的效果。方法：采取整群抽样前后对照的研究方法，对集束化护理干预前（2014年1月至2014年12月）即对照组的359例和集束化护理干预后（2015年1月至2018年1月）即研究组的1114例我院ICU重型颅脑损伤患者气管切开术后患者的肺部感染发生率、平均住院费用及入住ICU的天数进行比较，评价干预效果。结果：集束化护理组患者肺部感染发生率、平均住院费用和入住ICU天数明显均低于常规护理组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：对重型颅脑损伤患者气管切开术后行集束化护理可明显降低患者的肺部感染发生率，缩短住院时间，减轻经济负担。
【关键词】集束化护理；重型颅脑损伤；气管切开；肺部感染
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）36-0249-02
重型颅脑损伤患者往往因昏迷、咳嗽以及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物无法及时排除而导致气道阻塞，需早期行气管切开术，多个临床研究分析已经表明“昏迷”和“气管切开”是神经外科ICU肺部感染的独立危险因素。
我院神经外科ICU从2015年1月起，成立神经外科重型创伤性颅脑损伤集束化专科护理团队，采用集束化护理方案预防重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染，成效显著，现对883例重型创伤性颅脑损伤非机械通气状态气管切开患者病例进行分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月至2018年1月因重型颅脑损伤在我科ICU住院治疗并行 气管切开的1473例成年患者为研究对象，其中女574例、男899例，年龄48～88岁，平均（55.43±5.59）岁。纳入标准：（1）授权委托人同意参加本研究并签署知情同意书的患者；（2）初次行气管切开的患者；（3）行气管切开未进行机械通气，无重要脏器衰竭的患者。排除标准：（1）授权委托人不同意参加本研究的患者；（2）入院前已经肺部感染或伴严重肺部损伤、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者。（3）72小时内死亡或自动出院。根据患者的住院时间分为常规对照组359 例（2014年1月至2015年1月）和集束化干预组1114例（2015年2月至2018年1月），经过统计学分析两组在年龄、性别、急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE II评分）的均衡性检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
常规对照组给予神经外科常规护理，观察组在此基础上，由专人先进行文献和指南解读，分析引起气管切开术后肺部感染的主要原因，组织神经外科重症护理组长、4名高年资神经外科重症专科护士、2名神经外科主治医师对循证后的资料进行研究讨论，结合我科实际情况，制定适用于重型颅脑损伤非机械通气状态气管切开患者集束化护理方案，具体内容如下：
1.2.1成立专门的集束化医护小组 （1）对小组成员定期组织气管切开相关性肺炎相关知识的培训活动，起草并制订每日执行表，并定期召开执行表执行情况研讨会，针对集束化护理中遇到的的问题早发现早处理。（2）集束化医护小组定期对无菌操作和环境消毒进行督导。（3）规范呼吸道护理及防误吸风险评估。（4）加强口腔护理次数。（5）重点加强夜间护理 实行集束化护理，强化夜间医护无菌操作和消毒措施及时翻身拍背等。完善弹性排班制度，根据病人数量相应增减护士排班，确保足够人员支配；完善每日组长/副组长夜间查房制度，保证夜间护理得到严格可靠执行。
1.3 观察指标
比较两组病人肺部感染（根据《医院感染诊断标准》进行诊断）发生情况；比较两组患者的平均住院费用及入住ICU的天数。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者肺部感染发生率比较
干预组患者肺部感染发生率（22.0%）明显低于对照组（49.0%），差异有统计学意义（χ2=7.26，P＜0.05）。
2.2 两组患者住院情况比较
干预组患者平均住院费用和入住ICU的天数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者住院情况比较（x-±s）
3.讨论
3.1 气管切开是肺部感染的危险因素
气管切开是救治重型颅脑损伤患者解除呼吸道梗阻的有效方法，但在切开气管后会面临呼吸道、气道完全或部分暴露在外部环境的情况，加之创伤使重型颅脑损伤患者机体处于高分解状态，营养状态极差，抵抗力降低[1]，因此此类患者在住院期间则极有可能发生感染。已有多个研究证明气管切开、ICU住院时间、GCS评分是神经外科手术患者医院感染的独立危险因素[2-5]。研究报道ICU患者发生感染后，其病死机率增加2～6倍[6]，因此降低其住院期间的感染率便成为提高患者生存质量的重要研究方向[7]。
3.2 集束化方案有效预防肺部感染
3.2.1环境污染源因素 配合我院控制感染科专业医师，加强ICU病房的空气以及器材、地面等消毒管理，严格按ICU探视制度执行；
3.2.2医源性污染源因素“无菌操作”是防止气管切开患者肺部感染的最重要措施[8]；我们通过手卫生培训以及定期考核加强了医务人员的手卫生控制，并通过严格实施隔离预防措施大大降低了交叉感染的风险。
3.2.3病情因素 我们使用持续加热湿化装置进行气道湿化，痰液得到充分稀释，易于咳出，减少了吸痰次数，减少了肺部感染发生的风险；通过震动仪进行排痰，有效的促进了深部痰液的及时排出，从而大大降低了细菌感染的发生率。
3.2.4夜班护理的重要性 我科ICU运用弹性排班，根绝病人的人数，病情，随机调整班次，改善了护士疲劳上岗的情况，提高工作效率。而在夜间护理质量的管控工作中，都安排了2名业务过硬、年资较高、责任心较强的护理骨干， 做到新老结合。我们的研究结果显示，通过集束化护理，干预组的肺部感染发生率、平均住院费用和入住ICU的天数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，集束化方案能针对重度颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染产生的原因主动进行护理综合干预，较传统的常规护理方法，效果明显，减少了肺部感染，促进了病人康复，值得临床推广。
【参考文献】
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论文作者:黄晓琼,朱秀梅,李琦
论文发表刊物:《心理医生》2018年36期
论文发表时间:2019/1/11
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