苟小军 甘肃省定西市中医院 （743000）
【摘要】消化性溃疡是一多病因疾病，近年来在治疗上取得了较大的进展，大大减少了复发率及手术率，药物治疗上传统药物及新型药物的联合使用，中医辨证与辨病施治相结合以及针灸、心理等非药物疗法的运用，使得消化性溃疡的治疗有了新的进展。
【关键词】 消化性溃疡；综合治疗；综述
消化性溃疡是一种多病因、多发性疾病，溃疡病可发生于不同年龄，十二指肠溃疡多见于青少年，胃溃疡多见于中老年人。男女比例胃溃疡为3.4-4.7:1，十二指肠溃疡为4.4-6.8:1［1］。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，为1.5-5.6:1。祖国医学认为该病病因与感受外邪、 饮食失常、情志不遂、素体脾胃虚弱有关。随着医学研究的发展，PU致病机制中幽门螺杆菌(HP)作用的发现以及溃疡愈合质量(QOCU) 概念［2］的提出，使得临床药物的研究取得了很大的进展，主要表现在治疗方法逐渐增多，疗效日渐升高以及复发率逐渐降低等方面，现将消化性溃疡治疗现状及进展分述如下：
一、定义
消化性溃疡（PU）：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指溃疡（DU），PU是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关得名，好发胃和十二指肠，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口，以及异位的胃粘膜。
二、发病机制
消化性溃疡发病机制复杂，目前认为，是由于胃粘膜的防御因子和攻击因子失衡而引起的。防御因子有粘液和碳酸氢盐, 粘膜屏障, 粘膜血流, 细胞更新, 前列腺素, 上皮生长因子等。攻击因子有胃酸, 胃蛋白酶, 幽门螺杆菌( Hp) , 非甾体抗炎药, 酒精, 应激等，在溃疡的发生过程中可能还有遗传、精神、饮食习惯、环境等因素参与。
三、药物治疗
消化性溃疡的治疗目标是促进愈合、解除症状并防止溃疡复发。一个良好的溃疡治疗方案应该包括三个方面：抑制胃酸分泌、根除幽门螺杆菌和保护胃黏膜。现将近几年来治疗消化性溃疡药物的临床应用报道如下：
（一）西药治疗
1.抗酸剂
1910年提出“无酸无溃疡”的学说之后，胃酸是主要的黏膜损伤因素。通过结合或中和H+，降低进入胃、十二指肠胃酸的量，提高胃液的pH值，减少该离子向胃黏膜的反扩散，可达到减少胃蛋白酶活性而发挥作用，虽尚不能达到使溃疡愈合或根除，但可缓解症状和提高溃疡愈合效果。该类药物临床应用最早，常用的药物如氢氧化铝，铝碳酸镁等，抗酸作用快，长期应用不良反应较大。而目前出现的铝镁加、镁加铝等新型复方制剂，不良反应较小。
2. H2受体拮抗剂（H2RA）
1976 年第一代抑酸药H2 受体拮抗剂西咪替丁问世, 其抑酸效应为70%~ 75%, 应用于临床以后, 由于其强有力的抑酸效果, 使溃疡病的疗效大为改观。继之又出现了第2代和第3 代H2 受体拮抗剂雷尼替丁和法莫替丁, 与雷尼替丁相似的药还有尼扎替丁和罗沙替丁。该类药以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁应用最为广泛。该类药能选择性与内源性或外源性组胺（H2）受体相结合，有效抑制胃酸的分泌。
3.质子泵抑制剂（PPI）
近年抑酸作用更强的药--质子泵抑制剂( PPI) 的出现, 使溃疡病的治疗增加了更为有力的手段。质子泵抑制剂作为消化性溃疡抑酸治疗的首选药物已成为共识。常用的药物如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，能不可逆性抑制胃壁细胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性, 在抑制胃酸分泌，愈合胃溃疡方面明显优于H2受体拮抗剂。1979 年H+-K+-AT P 酶抑制剂奥美拉唑合成并用于临床后。用药2 ~4 周后,十二指肠溃疡的愈合率可达85%~97% , 甚至100%。用药4 周和6 周, 胃溃疡愈合率分别达70% 和90% 左右。对H2 受体拮抗剂疗效不佳的病例也有效。继奥美拉唑之后又有兰索拉唑和潘托拉唑合成和问世, 其作用、用法及效果与奥美拉唑相似。第一代PPI（奥美拉唑）的给药剂量与血药浓度呈非线性关系，在不同患者中具有明显差异，食物、抗酸药和给药时间的存在均对奥美拉唑的药效影响亦较明显。而第二代（兰索拉唑、尼扎拉唑），第三代（雷贝拉唑） PPI在这方面的影响较小，此外如在促进愈合和症状缓解方面亦较第一代PPI有优势［3］。
艾普拉唑( ilaprazole, IY-81149)作为新近上市的PPI，具有抑酸作用强、时间长、不经CYP3A5和CYP2C19代谢等特点[7]。目前，国内已经完成的艾普拉唑 II、III期临床试验，结果显示在十二指肠溃疡的愈合率方面与奥美拉唑相似，但副作用小、危险性低[8-9]。
4.胃粘膜保护剂
消化性溃疡病发生的主要原因是黏膜保护功能下降，因此在治疗的同时加用胃黏膜保护剂不仅能够缓解症状，还能提高溃疡愈合质量，防止复发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前常用药物如铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝等铝制剂；胶体次枸橼酸铋和胶态果胶铋；麦滋林、施维舒、硫糖铝；米索前列醇（喜克溃）、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。主要作用机制是增强胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氢盐的分泌，增加黏膜血流和细胞更新，促进前列腺素和表皮生长因子等细胞因子的合成。
5.HP根除药物
1982 年幽门螺杆菌（Hp） 被发现以后, 随着研究工作的深入, 发现Hp与溃疡病的发病和复发密切相关, 杀灭Hp 后顽固性溃疡容易愈合, 根除Hp 可以大大减低溃疡的复发率( 10%以下) 。有人又提出“无Hp 无溃疡”的学说, 认为Hp 是溃疡病的一个主要病因。在抗Hp感染的药物中，单一药物根除Hp的疗效差，而二联疗法的疗效亦不高，已不推荐使用。当前三联疗法成为国内外根除Hp推荐的临床一线治疗方法，其以质子泵抑制剂(PPI)或铋剂为基础加两种抗菌药物联合，可将Hp根除率提高至80%～90%[4]。但近年来随着抗菌药物广泛不规范应用，甚至滥用，导致Hp耐药率不断提高，根除率不断下降。我国的一项大规模、多中心研究显示，Hp对阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的平均耐药率已分别达到2.7%、27.6%和75.6%，当前三联疗法的疗效已降低至80%或以下[5]。2007年的“第三次全国幽门螺杆菌感染共识意见会议”提出PPI三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗。对连续治疗多次失败者，建议间隔3～6个月，让Hp恢复其活性，然后再进行Hp根除治疗，以便提高Hp根除率[6] 。
（二）中药治疗
1.辨证施治
有学者[7]将PU分为七型进行论治:寒邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、阴虚胃痛、瘀血停滞、脾胃虚寒，予藿香正气散、保和丸、逍遥丸、丹栀逍遥散、沙参麦冬汤、桃红四物汤、理中汤等随证加减治疗。有学者将消化性溃疡患者分为脾胃虚寒型、胃气壅滞型、肝气犯胃型、肝胃郁热型、湿热中阻型、胃阴虚型、瘀血阻滞型七型，分别予以黄芪建中汤、香苏散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、清中汤、益胃汤合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮治疗，总有效率97%［8］。
2.辨病施治
有学者［9］根据胃镜诊断分为活动期、愈合期、瘢痕期3期，活动期治以疏肝和胃，清泄湿毒为主要治法；愈合期以本虚为主，治以益气健脾温中，佐以抑木制酸，止痛生肌；疤痕期以气滞血瘀多见，治宜活血化瘀，养血生肌等。
（三）其他治疗
1.针灸治疗
有学者用自制药酒，将医用羊肠线投入药酒中，密封浸泡1月后备用，选下脘透上脘、胃俞透脾俞、太冲等穴位，埋线治疗，治愈率为98%，有效率为100%［10］。有学者选用特定穴天枢(双)、关元、下脘、足三里、神阙，用针刺及艾炷隔盐灸，实证采用泻法或平补平泻手法，虚证采用补法。结果总有效率达94.4%［11］。
2.心理治疗
对消化性溃疡患者除常规的药物治疗外, 给予心理干预，内容包括支持心理治疗、个别心理指导、生物反馈放松训练、团体心理治疗等治疗。心理干预能有效改善消化性溃疡患者焦虑和抑郁情绪, 提高临床疗效。
四.总结
总之，近年来消化性溃疡的治疗已有很大变革，当前重要的研究课题为根治Hp。针对不同的病情，除考虑应用抑酸剂外，还应包括应用胃黏膜保护剂和根除 Hp。此外，中医中药对提高Hp的治愈率也有一定的作用，值得进一步开发，抗消化性溃疡的治疗已经从抗酸药到最新的PPI，从单一用药到联合用药，使消化性溃疡的治愈率大大提高，也减少了复发率。同时祛除损伤因素和病因,避免复发诱因:如刺激性食物、精神紧张、受冻、过劳、吸烟、饮酒等应尽量避免，减少不良生活习惯，保持良好的心理状态，是治愈、防止复发的重要措施。
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论文作者:杨军昌 苟小军
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/15
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