兰坪县人民医院 云南怒江 671400
【摘 要】目的 比较高血压脑出血患者钻孔引流与开颅清除血肿两种方法的疗效。方法 选择高血压脑出血量为30-60ml共98例，微创钻孔引流术组48例为实验组和开颅血肿清除术50例为对照组。比较两组患者的血肿清除情况、神经功能与日常生活能力缺失情况、术后并发症等方面的差异。结果 两组术后血肿量3天差异有统计学意义（P＜0.05），5天差异没有统计学意义（P＞0.05）；术后1月、3月复查神经功能缺损，评分的差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后1月、3月日常生活活动能力有统计学意义（P＜0.05），并发症差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论 术前GCS评分在6-15分的高血压脑出血患者，微创钻孔引流术疗效优于开颅血肿清除手术。
【关键词】高血压脑出血；微创钻孔引流手术；开颅血肿清除术
高血压脑出血是高血压病最严重的并发症，发病率为50.6-80.7/10万。因其起病急骤，在脑血管病中致死率、致残率比较高，是神经外科常见急诊。目前高血压脑出血外科治疗的术式比较多，但手术的关键是快速清除大部分血肿，减轻血肿造成直接和继发性损害，提高患者的生存率，最大限度保护神经功能，减少致残率。本次研究选取我院2012年2月-2015年2月期间治疗的98例高血压脑出血患者临床资料进行了回顾对比分析以探讨微创钻孔引流术和开颅血肿清除术两者的临床疗效。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
患者来自我院2012年2月-2015年2月期间收治的HIGH患者，共98例，头颅CT和/或者头颅核磁共振（MRI）显示颅内血肿，均具有手术指征，按照随机数字表法将患者分为实验组49例和对照组49例，实验组男性27例、女性22例，平均年龄（57.3+-4.2）岁；对照组男性25例、女性24例，平均年龄（59.4+-3.7）岁。出血至开展手术时间在7小时以内。两组年龄、性别、出血量、高血压病史等一般资料比较无差异。
1.2纳入标准
年龄45-80岁，均有高血压病史，出血部位均在幕上，出血量测量方法采用多田公式计算，出血量在30-60ml范围，术前所有患者格拉斯哥评分（Glasgow Coma Scale，GCS）在6-15分。
1.3排除标准
外伤、动脉瘤、肿瘤卒中、血管畸形等原因引起的出血；幕下出血；GCS评分<5分；合并其他严重疾病和不能采集病例的患者。
2方法
2.1微创钻孔引流术
根据患者头部CT和/或者核磁共振，选择血肿最大层面，避开血管和重要功能区，选择距皮层最近区域为穿刺点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆利多卡因局部麻醉穿刺点，采用一次性使用颅内血肿清除套装穿刺，穿透头皮、颅骨及硬脑膜后，更换钝头针芯进针入血肿边缘，无菌注射器轻柔抽吸，抽出陈旧性血液，再进针至血肿中央，抽出大部分陈旧血液或凝血块，放入YL-1型碎吸针针芯，用生理盐水反复冲洗碎吸血肿，连接引流管，无菌辅料包扎穿刺点，手术结束。若血肿引流不畅，可于碎吸针内注入尿激酶。术后监测患者生命体征，分别于第3天、5天复查头颅CT，了解血肿量情况，根据血肿量拔除引流管。
2.2开颅血肿清除术
患者全麻，根据头颅CT和/或者核磁共振定位血肿位置。常规骨瓣开颅，手术入路避开血管和皮层功能区，选择距皮层最近区域为血肿清除通道，血肿腔彻底止血，硬膜下留置引流管引流。术后监测患者生命体征，分别于第3天、5天复查头颅CT，了解血肿量情况，根据血肿量拔除引流管。
3统计学方法
应用 SPSS17.0 软件分析，正态计量资料采用“ x+s”表示；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较，分类变量或不连续数据采用卡方检验，连续变量采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
两组术后第3天血肿量开颅组血肿量少于微创组，第5天两组血肿量无明显差别；术后1月、3月ADL，实验组明显优于对照组；NIHSS评分，实验组明显优于对照组；两组在再出血和切口感染的比较上没有统计学意义。
5讨论
基础研究表明，脑出血后一般在30分钟内形成血肿并停止出血，血肿形成后凝血酶原被激活成为具有较强神经毒性的凝血酶，6-7个小时后血肿周围脑组织由于凝血酶及各种炎性因子的作用出现脑水肿等继发性改变[1]。较大的血肿的占位效应影响脑组织局部血液循环，合并继发性改变，加重脑组织的缺氧，进一步加重脑组织的水肿形成恶性循环，颅内压增高甚至形成脑疝。
高血压脑出血目前尚缺乏有效的内科治疗手段，针对高血压脑出血，外科治疗HIGH的临床效果逐渐凸显。国内手术指征一般为：幕上出血量大于30ml，中线移位超过0.5cm，伴有明显侧脑室受压；幕下出血大于lO ml，伴有脑干压迫或脑积水者[2]。
越来越多的临床研究提示：手术时间是影响高血压脑出血预后的独立危险因素，早期手术在改善致死率致残率方面有较好的效果。其优点在于[3]：解除占位效应，减轻因血肿和继发损害导致的正在进行的神经功能不可逆损害，阻断恶性循环，减轻后期脑水肿的发生，预防和减轻脑水肿及阻滞脑疝的形成。
在本研究中针对幕上出血量在30-60ml，GCS评分6-15分的患者，对比分析了微创钻孔引流术和开颅血肿清除术两种治疗方法的近期远期疗效。微创钻孔引流术的优点主要有手术操作时间短、手术操作方便，对于神经功能的保护作用明显，近远期生活活动能力较开颅血肿清除术强。对合并全身其他器官功能损伤无法耐受全身麻醉患者能即刻缓解患者病情，甚至挽救生命。针对出血量大于60ml和/或者GCS评分小于6分的患者因为其预后较差，没有纳入研究范围。在并发症方面两组并没有明显的差异。
综上所述，高血压脑出血在我国发病率较高，外科治疗效果好，我们在临床工作中应高度重视并正确掌握手术指征。
参考文献：
[1]李浩，张帆，刘文科．等．高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨．中华神经外科杂志，20ll，27：240-243．
[2]赵继宗，周定标，周良辅，等．2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究．中华医学杂志，2005，83：2238-2242．
[3]游潮，李浩。进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗。中华神经外科杂志，2011，27：757-758.
论文作者:张善宝
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
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