（1.上海市松江区中心医院急诊 上海 201600；2.上海市松江区中心医院危重病科 上海 201600）
【摘 要】目的：探讨无创正压通气在改善慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）急性加重期呼吸衰竭中的治疗作用和安全性。方法：收治160例COPD急性加重期呼吸衰竭患者，分别采用无创正压通气（观察组）和有创机械通气（对照组）治疗各80例，并分别比较通气前和通气后2、12 h的血氧分压及二氧化碳分压指标，以及患者的心率、呼吸频率，治疗1个月后的相关感染情况。结果：两组血氧分压、二氧化碳分压、心率和呼吸频率行组间比较，通气前和通气后2、12 h均无明显差异（P>0.05）；治疗1个月后，观察组的呼吸机相关肺部感染发生率为3.7%，对照组为26.3%，两组比较有极显著性差异（P=0.000）。结论：无创正压通气在改善COPD急性加重期呼吸衰竭方面，具有可靠的治疗作用，同时其避免了建立人工气道的创伤，明显降低了呼吸机相关感染率，值得在临床推广应用。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创通气；有创机械通气；疗效分析
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1004-6194（2015）02-0448-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是临床常见的慢性呼吸系统疾病之一，该病主要以气流受限为明显的临床特征，且随着病情的加重，气流受限程度不断进展，在其急性加重期甚至可导致呼吸衰竭，出现严重的缺氧和二氧化碳潴留，若治疗不及时甚至可出现死亡[1-3]。对于COPD伴呼吸衰竭者，目前主要的治疗方法是积极采用机械通气，以迅速缓解缺氧症状，纠正其相关呼吸功能指标，以达到改善目的[4]。临床上常用的机械通气方法，主要为有创机械通气和无创正压通气。相对于前者而言，无创通气由于避免了创伤性大和相关感染等并发症，逐渐在临床得以推广应用[5]。为了进一步研究上述2种通气方法在改善COPD急性加重期呼吸衰竭的效果和安全性，笔者进行了分组对照研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本研究自2012年7月-2014年9月，共收治COPD急性加重期呼吸衰竭患者160例，所有患者均依据2007年中华医学会呼吸病学会制订的COPD诊断标准予以确诊[6,7]。病例纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）无相关呼吸机使用的禁忌证；（3）经本院伦理委员会批准，由患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）有气道梗阻者；（2）有明显躁动不安、意识谵妄或意识障碍，不能有效配合治疗者；（3）合并有其他以气流受限为特征的肺部疾病；（4）气道有大量分泌物，难以咳出者；（5）合并上消化道出血、休克症状者。
所有患者按照随机表法，分为观察组与对照组各80例。观察组中，男57例，女23例；年龄53-77岁，平均（67.2±5.8)岁；病程6-18年，平均（12.1±3.7）年。对照组中，男55例，女25例；年龄56-74岁，平均（66.3±5.7)岁；病程5-18年，平均（12.6±3.8）年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1 有创机械通气 对照组患者均采用有创通气治疗。首先建立人工气道，常规经口气管插管，待确认无误后，采用容控性辅助-控制模式+呼气末正压（PEEP）处理24 h（（呼吸机为Drager公司生产的Evita 4 dura系列呼吸机））。通气标准设定为：PEEP 0.98-1.18 kPa，潮气量（VT）为6-8 mL/kg。在患者呼吸衰竭逐渐改善后，可酌情改用同步间隙指令性通气（SIMV）+压力支持通气（PSB或PSV）+PEEP。为防止出现呼吸道感染，常规给予抗生素预防治疗。
1.2.2无创正压通气 观察组患者均采用无创通气，选用BiPAPS/T-D30型呼吸机（生产厂家：美国伟康公司），为患者佩戴好合适的鼻罩并检查有无明显漏气等情况后，采用S/T模式行辅助通气。根据患者的具体情况不同，呼吸机参数设定为：吸气末压力由6-8 cm H2O开始，并根据患者的耐受情况不同，可逐渐调整至12-22 cm H2O；呼气相压力由2-4 cm H2O开始，并逐渐上调至4-6 cm H2O。
1.3疗效对比 观察并记录两组患者治疗前和机械通气后2 、12 h的血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率和心律变化情况，以及1个月后的呼吸系统感染发生情况，并进行组间比较。所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率的形式表示，采用X2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，并设定P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究所有患者在住院期间，经积极的机械通气治疗后，呼吸衰竭情况均有不同程度的缓解，未发生因呼吸衰竭加重或相关肺部感染而导致死亡者。
2.1 PaO2和PaCO2对比情况 两组患者行机械通气后，自2 h开始，其PaO2和PaCO2值均较术前有明显改善（P<0.05）。行组间对比，两组通气前和通气后2、12 h，对比无显著性差异（P>0.05）。结果表明，两种通气方法均可有效改善患者的呼吸功能指标。
表1两组患者通气前后的PaO2和PaCO2指标对比（mmHg，x±s）
2.3 两组呼吸机相关性呼吸道感染率比较 对照组治疗1个月后，其中21例发生呼吸机相关性肺部感染，感染率为26.3%；而观察组仅出现3例，为3.7%。两组感染率比较，差异有极显著性（X2=20.030，P=0.000）。该结果表明，观察组在减少呼吸机相关并发症方面，有明显的优势。
3 讨论
COPD是临床上较为常见的呼吸系统慢性疾病之一，多发于中老年人，其病程长，预后差，有明显的气流受限特征，且随着病程的发展而逐渐加重，最终导致呼吸衰竭甚至死亡。若COPD患者处于急性加重期伴呼吸衰竭，易发生明显的高碳酸血症和低氧血症，严重者常伴有烦躁进而昏迷等症状[8]。该病在临床上目前尚无特效性治疗方案，以往仅给予吸氧、祛痰、解痉平喘、抗炎等对症支持治疗，患者病死率较高[9]。
近年来，随着呼吸机技术的发展运用，给予有创机械通气治疗后，可迅速改善患者的呼吸衰竭症状，大大提高了治疗效果。但是，由于有创通气方法常伴随有相关的肺部感染、损伤呼吸道等并发症，而且在建立人工气道的过程中，患者较为痛苦，部分患者在插管过程中出现喉头水肿、心律失常等不良反应，个别严重者甚至会出现心跳骤停，限制了其在临床上的推广应用[10,11]。而无创正压通气治疗时，患者无需经历痛苦的人工气道建立环节，只需通过口鼻面罩等无创方式与呼吸机连接即可，避免了上述有创机械通气过程中的创伤和并发症情况，同时也保留了患者的正常吞咽、说话功能，减轻了患者治疗过程中的痛苦，较容易被接受[12]。
但是有学者认为，由于无创通气的密闭性不如有创通气，所以在改善患者呼吸衰竭方面效果较差。本研究为了探讨无创正压通气在COPD急性加重期伴呼吸衰竭方面的改善效果，进行了与同期行有创机械通气治疗的分组疗效比较。结果显示，在提高患者血氧分压和降低二氧化碳分压方面，通气后2 h和12 h的不同时间点对比，无创正压通气的指标水平略差于有创机械通气，但统计学比较并无显著性差异（P>0.05）； 同时，在降低心率和呼吸频率方面，两组同样没有明显差异（P>0.05）。上述数据表明，在缓解患者呼吸衰竭、改善COPD急性加重期病情方面，无创正压通气与传统的有创机械通气之间总体上并无显著差异，疗效相近。
在通气治疗的并发症方面，李军等[10]收治112例COPD合并呼吸衰竭患者，分为有创机械通气组56例，无创通气组56例，其中有创组治疗后感染率高达42.37%，而无创组感染率仅5.36%，两组比较有显著性差异（P<0.05）。本文的结果也证实了这一点。本研究的有创机械通气组（对照组）共有21例发生呼吸机相关的肺部感染，发生率高达26.3%；而采用无创正压通气的观察组仅3例出现相关肺部感染，发生率只有3.7%，远远低于有创机械通气组（P<0.05）。
笔者认为，相对于有创机械通气来说，无创正压通气的优点主要包括以下方面：（1）操作方便，避免了建立人工气道时采用气管插管、气管切开所导致的呼吸机相关肺部感染；（2）保留了患者的正常吞咽、说话功能，最大程度减少了其心理恐惧，更易为患者所接受；（3）同时降低了长时间呼吸机辅助支持治疗而导致的脱机困难现象，缩短了住院时间。
综上所述，笔者认为，无创正压通气在改善COPD急性加重期呼吸衰竭方面，具有可靠的治疗作用，同时其避免了建立人工气道的创伤，明显降低了呼吸机相关感染率，值得在临床推广应用。
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论文作者:叶冬英, 石斌
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/23
标签：呼吸论文; 患者论文; 正压论文; 机械论文; 呼吸机论文; 疾病论文; 两组论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年2期论文;