陈静欢 上海市浦东新区花木社区卫生服务中心
王兴德 上海市第六人民医院东院 (201204)
远程医疗系统是利用移动通信网络，进行医学数字信号、图像、语音的综合传输，实现实时的语音和高清晰图像的交流，为现代医学的应用提供了十分广阔的发展空间。随着科技的发展和人民生活水平的提高，远程心电图诊断系统作为远程医疗的分支必将在人们的生活中起到举足轻重的作用。其最大优点是：资源共享的高效性、对紧急情况能紧急处理的时效性、节省医院和患者开支的经济性，因此远程心电图应用越来越为医学界所重视。本文将从远程心电图的发展、现状、面临的困难和挑战等几个方面进行综述。
一、远程心电图会诊的概念，发展
远程心电图诊断系统［1］是通过应用现代化通信、计算机网络、多媒体通信网等技术将社区患者的心电图资料进行远距离传输交流，使得中心的心电图医生能够及时读取心电波形图，给予远程诊断和会诊。
远程心电会诊国外研究史
荷兰1903年荷兰生理学家Einthoven首次用电话线，将心电信号传送到1500米的地方美国1960年美国海岛诊所的医师，采用电话心电图技术，将海岛上病人的心电图电话传送到大陆，获得诊断询。1988年丹尼尔的“心脏医疗公司”为电话心电远程监护中心站和康复中心等院外心电监护墨西哥应用国立心脏研究所用远程心电会诊观察了3434例急诊病，认为远程心电会诊检出胸痛、心和晕厥率高。意大利应用协助诊所分析106942例次远程心脏监护信息、指导用和转诊，认为远程心脏监护对所医生非常有用。
中国远程心电会诊发展进程
1979年上海瑞金医院率先开展远程心电监护（34年）1979-1992年，应用进口设备(美国),主要在上海等大城市干部保健。1993-2005年，进口+国产设备，中国25个省市门诊和保健中国远程心脏监护。2006年-迄今(1)从有线电话传输到无线手机和网络传输(2)从心电监护发展到血压、血糖、血氧、睡眠、呼吸、心衰、心律失常、心肌缺血、起搏器等监测(3)从大医院到社区基层医疗机构(4)从心脏监护到家庭和个人的保健预防
二、远程心电图会诊国内外应用现状
远程心电图图像传输有很大程度上是由于小尺寸的图像传输是非常成功的。在不丹的经验，远程心电图一直是最成功的应用。远程心电图诊断系统是通过应用现代化通信 计算机网络多媒体通信网等技术将患者的心电图资料进行远距离传输交流，使得远程会诊的心电图医生能够及时读取心电波形图，给予远程诊断。在心脏病学领域，数据公司，如心电图，超声心动图，心脏杂音，声音信息和图像，开辟了新的可能性，交换计算和远程会诊[2]。远程心电为临床提供良好的临床服务[3]。这样的服务可以被视为满足病人的期望和高满意度的应用。
一些研究表明，远程心电监护，当应用于急性冠状动脉综合征的诊断，大大减少了冠状动脉血管成形术的时间，从而提高生存率和患者的生活质量[6]。在心衰患者中，远程心电监测可能导致住院明显减少。远程心电监护有助于恶性心律失常和猝死的高危患者的密切和持续监测，如心脏骤停幸存者，心肌梗死患者的出院追踪和心肌疾病患者的随访[7]。总之，远程心电监护具有明显的临床，流行病学和经济效益。远程心电监护服务可以帮助确定紧急问题在医院或急诊入院的患者需要立即评估的时刻[9]。它被纳入一个全面的，无创心电咨询服务，这种做法将对心脏服务的可及性和临床和经济效益比较常规的心脏服务都产生了积极影响[ 4 ]。远程心电会诊在心脏病学领域，数据公司，如心电图，超声心动图，心脏杂音，声音信息和图像，开辟了新的可能性[8]。电话传输监测也已被证明是一个有效的医院护理性选择。数据显示远程心电会诊为病人提供高满意度和满足病人期望的服务。远程心电监护有助于克服距离障碍，为保健者提供医疗服务咨询，以及明显的临床，流行病学和金融利益。，由于从内部电话磋商接受度低。数据隐私保护是另一个关键的需要解决的问题。研究显示保证数据的隐私也是关键[ 5 ]。因此，研究表明远程心电图能提高农村医疗卫生服务质量，增加获得专家的转诊中心，减少运输病人的时间。
开展地区性远程实时心电图会诊能真正体现疾病诊断和治疗的及时性;对于抢救患者可以提高其成功率和生存率［13］;我国远程心电图现状在中国人口老龄化逐渐来临的今天，社区的人口老龄化问题日渐突显，心脑血管疾病 的总发病率和死亡率近年来呈显著上升趋势［14］，在医疗资源比较丰富的城镇，在得到了及时的诊治后，患者的生存率有明显的上升，但在医疗资源比较匮乏的乡镇社区，在社区医师不充足及很多社区 医师未得到专业的培训的情况下，有些患者不能得到应该的治疗，贻误病情; 有些患者过度治疗，浪费医疗资源。远程心电图诊断系统迎合了国家新的“区域协 同医疗”的改革政策，通过心电图快速传输，将社区医院心电波图形传到上级医院或远程会诊中心［19］， 由上级或中心的专家协助社区医院进行心电图的检查诊断，帮助社区患者的疾病得到快速及时诊断，实现“大病进医院，小病进社区”的医疗模式[12]。社区医院设备资金投入少，设备更新慢，机器陈旧，不具备新机器的辅助解读报告等功能，对心电图的解读有一定的影响，社区医院的医师具有执业医师资格，但对学历没有要求，大多数医师仅有大专学历，对专科性较强的心内科知识掌握不全面，对心电图的解读及心 内科疾病的治疗能力欠缺。远程心电图诊断系统可以实现“大医院 诊断，社区医院治疗”，让大医院的诊断为社区医院 的治疗提依据，增加社区医院治疗心脏疾病的信心， 并在经验积累的同时增加社区医师的能力[11]。实现远程心电图会诊，不仅提高了乡村地区异常心电图的检出率，降低了患者的看病成本、促进区域间的学术交流，也提高了医院的知名度，具有 重要的社会效益和经济效益。［18］
我国是一个幅员广阔的国家，医疗水平有明显的区域性差别，特别是广大农村和边远地区医疗卫生事业相对比较滞后，综合性医院及高、精、尖的医疗设备基本分布在大、中城市，城市的医疗条件要明显优于农村，因此远程心电图诊断系统在我国更有发展的必要。
在中国，每年大约有260 万人死于心脑血管疾 病，每天大约有 7 千人死于心脑血管疾病，每 12 秒就有1 人死于心脑血管疾病［15］。然而，由于心血 管疾病具有偶然性和突发性，因此在日常生活中对 患病人群进行心电监护显得尤为重要。有资料显 示，心血管疾病猝死者在死亡前数周内有症状者高 达60%上，但 Norris 等［19］的研究也指出 72% 的患 者在心脏骤停发生前有明显不适，甚至不少病人还诊治过，但因症状短暂，或因病人到医生那里症状已消失，缺乏有症状时的客观心电图而被忽视。如何能更早、更及时地捕捉到发病前的异常心电图成为治疗心血管疾病患者的关键。 通过远程心电监控及专家会诊，我们在基层医院可以开展更多相关业务，如心律失常的救治、急性心肌梗死的溶栓抢救等治疗。我国虽在院前急救方面有诸多研究，但均因缺乏心血管、心电学专家指导及相关检测设备等条件限制，难以在基层医院，尤其社区推广实施[17]。通过医疗联合体一线医护人员，社区医师早期发现疑似急性心肌梗死患者，在医疗联合体专家资源共享及远程心电监护、掌上电脑医院支持下，提高诊断准确率，并尽早在用药基础上，及时处理相关并发症，达到与院内溶栓等同安全性及更高再通率，有效拯救患者心肌及生命，改善患者心功能及预后。
远程心电便于追踪监测，实现了心血管疾病患者的就近、及时检查，有效缩短了心血管疾病患者的诊断时间，降低了疾病危急风险。同时，通过远程心电检测服务模式，借助三甲医院优质医疗资源，改变了以往社区卫生服务结构心电图诊断技术力量薄薄 弱，专业性不强的弊端，降低了差错率，提高了医疗诊断技术水平，并且让居民在社区花更少的钱就 能享受到三甲医院更准确、优质的心电诊断服务[18]。 医联体是由区域内一家三级医院牵头，医院近域内一、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服 务中心等医疗机构组成跨行政隶属关系的区域医疗 联合体，以管理、技术、服务为纽带实行医疗资源 纵向整合，致力于构建分层级、分阶段、功能完 善、 “预防、治疗、康复”相结合的医疗服务体 系，引导患者在联合体内有序流动，实现分级诊 疗。组建远程心电图及心电图监护网络平台， 能够很大的支持基层医疗卫生发展，对基层医院提供了专家级心电图诊断水平，提高了诊断准确率， 解决了基层医师条件缺乏及知识相对不足的难题。由于常规心电图记录时间较短 , 不能很好的记录患者在活动时期的 心 电情况 , 而动态心电图可以很好地弥补了这一弊端 , 尤 其在社区等基层医疗机构 , 显得尤为重要 。［11］ 在研究中发现 , 同步12导联动态心电图有极高的诊断价值 , 通过对患者进行24 h 心 电的监测 , 可以及时发现病变并采取相应的措施 , 大大降低了心血管事件的发生率［12］。 相反 ,解决基层社区看病难看病贵的问题 , 建立健 全社区到市级三 甲医院一体化网络会诊系统 , 实现人力资源和设施共 享尤为重要［17］。随着远程心电图的发展，远程动态心电图在社区的应用将快速发展。一 是远程动态心电图可以解决老百姓不用到市级医院就诊就可以解决看病难的问题 , 可以经过社区医院上传动态心电图数据到市级三 甲医院 , 从而在网络上就可以查询并打印, 方便而实用 。 二是远程动态心电图可以提高心律失 常的检出率 , 能 时定位心肌缺血部位 , 准确定位室性过早搏动.由此看见 , 远程动态心电图无论是从心律失常的检出率 , 还是阳性检出率均优于传统心电图组 。远程动态心电图的优势在于提高 了心律失常的检出率 , 实现了社区到市级三甲医院的资源 同步共享, 较提高了诊断的准确率 , 尤其是恶性心律失常或急性冠脉综合征的诊断 , 大大降低了恶性心血管事件的发生 , 值得在社区医院普遍开展 [15]。远程动态心电图的优势在于提高 了心律失常的检出率 , 实现了社区到市级三 甲医院的资源 同步共享 sl ] , 使得经济条件差地方的患者可以间接接受市级三甲医院的诊断 , 提高了诊断的准确 率 , 尤其是恶性心律失常或急性冠脉综合征的诊断 , 大大降低了恶性心血管事件的发生 ,弥补了远程心电图观察时间少 ，可以提高心律失常检出率及急性冠脉综合症的诊断，值得在社区医院普遍开展 。
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以管理、技术、服务为纽带实行医疗资源 纵向整合，致力于构建分层级、分阶段、功能完 善、 “预防、治疗、康复”相结合的医疗服务体系，引导患者在联合体内有序流动，实现分级诊疗对基层医院提供了专家级心电图诊断水平，提高了诊断准确率， 解决了基层医师条件缺乏及知识相对不足的难题。实现远程心电图会诊，不仅提高了乡村地区异常心电图的检出率，降低了患者的看病成本、促进区域间的学术交流，也提高了医院的知名度，具有 重要的社会效益和经济效益。远程心电图的实用性和便捷性，使社区一线医生也能与上级医院保持学术互动，提高社区医生的医疗实践技能，以便更好地、更有力地带动区域医疗水平的提高[16]。远程心电图诊断应用实现了不受地域和时间限制的诊断工作模式，并达到无损的同步12 导联心电图快速传输，接收、到达提醒等功能实现后台自动完成，无需过多的人工操作和干预。该系统从根本上扭转了基层进行心电图检查的被动局面，免去患者往返医院的路途时间，到医院检查时等候排队等一系列的繁琐流程，切实方便了社区患者的心电图检查和就医诊治。
三、远程心电图会诊应用面临的困难和挑战
无处不在、无时不在的医疗和保健成为提高人们生活水平的一个新的重要指标，随着网络技术的日益发展，远程心电图正显示出强大的发展势头。正如美国未来学家阿尔文·托夫勒曾预言的：“未来医疗活动中，医生将面对计算机，根据屏幕显示的从远方传来的患者的各种信息对患者进 行诊断和治疗。”
然 而，远程心电图诊断系统的发展也存在不足之处：(1)传统医疗方式观念在人们心中根深蒂固影响着远程心电图的发展；(2)在国家层面上，缺乏相应的法律和法规，在一定程度上制约了远 程心电图的发展；(3)最重要的是，通信网络覆盖的不均衡，远程心电设备费用昂贵[20]。
我们也发现远程心电图会诊初期运用过程中出现下列问题： 1社区患者临床诊断与远程心电图诊断结果不符， 社区心电图医生与远程心电图医生沟通不畅，使诊断延迟。社区远程心电会诊是否能提高社区心电图医师的心电图诊断正确率，减少漏诊率？是否提高社区心电图医生对复杂心电图的诊断能力？例如对起搏心电图患者的读图能力，对复杂心律失常的判断能力？。
开展地区性远程实时心电图会诊能真正体现疾病诊断和 治疗的及时性;对于抢救患者可以提高其成功率和生存率; 减少患者医疗开支，减少重复检查; 能使每一位心电图医师的 诊断能力得到明显的提高;推广使用将使更多的患者得益。社区卫生服务中心本身应该提高自我发展能力，重点加强对中心卫生技术人 员人力资本的培养，提高职工全科医学培训率，改善人力资源 结构，运用合理的激励机制调动职工的积极性和主观能动性， 提高医疗卫生服务的数量、质量和经营管理效率，使其社会效 益、经济效益和效率协调增长。
社会是在不断发展的，人们对远程医疗的认识会越来越深刻，国家出台远程医疗的相关政策 也会越加完善。可以预期，随着技术的发展和配套措施的逐 步建立，在不久的将来，通过远程心电会诊，人们随时随地都 能获得所需的医疗服务。远程心电图运用于社区医院，它以高效快捷地方式为社区居民打开绿色通道，及时权威转诊，争取宝贵抢救生命时间。它充分体现社区医院六位一体的全新社区模式，为社区医院迈向世界舞台提供先进臂膀。
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论文作者:陈静欢,王兴德
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/11/6
标签：心电图论文; 患者论文; 医院论文; 心电论文; 社区论文; 医疗论文; 心律失常论文; 《中国医学人文》2015年第9期供稿论文;